各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康局，市醫療保障事務服務中心，相關定點醫療機構：?
??? 現將《葫蘆島市緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革工作方案（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。?
葫蘆島市醫療保障局
葫蘆島市財政局
葫蘆島市衛生健康委員會
2025年6月30日
葫蘆島市緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革工作方案（試行）???
??為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）、《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔2023〕41號）《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的實施方案》（葫衛發〔2024〕34號）工作要求，不斷強化醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，穩妥有序推進我市緊密型縣域醫療衛生共同體建設(以下稱“醫共體”)，持續深化醫療保障制度改革，結合我市實際，制定本方案。?
??一、總體要求?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，不斷深化醫保支付方式改革，構建科學合理的多元復合式醫保支付方式，以緊密型縣域醫療衛生共同體為載體，促進縣域醫共體供給側結構性改革和醫保支付方式改革協同推進，不斷提升基層醫療衛生服務能力，實現醫療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉變，切實提高醫保基金使用效率，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。?
??二、基本原則?
??（一）堅持三醫聯動，統籌推進。以保基本、強基層、建機制和公平可及、群眾受益為立足點，充分發揮醫保支付在規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，增強醫共體內生動力，提高醫保基金使用效率，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。?
??（二）堅持保障基本，安全可控。堅持保障基本、盡力而為、量力而行，著力保障參保群眾基本醫療需求，推進醫共體建設發展，促進醫療衛生資源合理利用，更好發揮區域醫療服務體系整體效益，促進醫共體成員單位從規模擴張向內涵式發展轉變。?
??（三）堅持科學管理，多方共贏。以醫共體醫保基金總額付費為牽引，以“有效控費”和“提升基層醫療服務能力”為重點，引導醫共體優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構診療服務能力，控制醫療費用不合理增長，維護“醫、保、患”三方合法權益，實現多方共贏的目標。?
??三、工作措施?
??（一）醫共體醫保協議管理。根據國家衛健委、國家醫保局《關于做好緊密型縣域醫共體建設監測工作的通知》（國衛辦基層函〔2022〕93號）列明的評判標準，自評達到相關標準并擬實施總額付費的縣域醫共體，向所屬醫保經辦機構提出申請，并提供市級衛生健康部門判定為“緊密型”且實質運行的認定材料，市級醫保部門按照“成熟一個、納入一個”的原則，組織開展醫保總額付費管理。緊密型醫共體評判標準如國家、省有調整，執行國家、省最新標準。?
??已評判確認的醫共體牽頭醫療機構向所屬醫保經辦機構提出按醫共體納入醫保定點管理申請，經成員單位向牽頭單位授權后，醫保經辦機構不再與各成員單位分別簽訂協議，將符合條件的醫共體整體納入醫保定點協議管理。?
??（二）醫共體醫保基金總額付費范圍。醫共體所覆蓋的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員在醫共體內外發生的由居民醫保統籌基金支付的（含雙通道管理藥品、定點零售藥店門診處方流轉藥品）醫療費用及集中帶量采購藥品耗材結余留用的資金，均納入醫共體醫保基金總額付費范圍。?
??（三）醫共體醫保基金總額預算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以年度基金支出預算為基礎，綜合考慮基金籌資額、醫共體功能定位、服務數量和質量、總額支付范圍、醫保基金運行等因素，確定緊密型醫共體的年度醫保基金預算總額。?
??市醫保經辦機構牽頭協同醫共體所在縣醫保經辦機構，研究制定當年度醫共體醫保基金總額打包預算方案，以縣域內居民醫保當年籌資總額為基數，按醫共體覆蓋城鄉居民參保人數，結合近3年醫療服務提供情況和門診、住院、異地醫保基金支付情況，單獨核算醫共體醫保基金總額，與醫共體談判協商后，分別報市、縣醫保行政部門同意后予以實施。醫共體首次簽訂醫療服務協議時間未在全市統一時間周期內，從協議簽訂次月對醫共體實施總額付費，將全年預算總額按剩余月份計算預算總額。年度內醫共體預算總額確定后，原則上不再調整，確因政策調整、突發重大公共衛生事件等客觀因素，導致醫保基金支出發生重大變化的，按程序報批適當調整。?
??按照醫共體預算總額的一定比例預留風險調節金、按照醫共體結算總額的一定比例預留醫療服務質量保證金，風險調節金主要用于年終清算時合理超支分擔，質量保證金主要用于醫共體年度績效考核，與考核結果掛鉤。?
??（四）醫共體醫保基金結算清算管理。在醫保總額預算管理基礎上，DIP政策框架范圍內，對醫共體內發生的符合規定的門診、住院、異地等各類醫療費用，按照現行醫保付費方式進行支付。全市各類醫療費用付費方式調整后，醫共體付費方式進行相應調整。?
??市醫保經辦機構指導全市醫共體醫療費用結算工作，所屬醫保經辦機構按照“年初預付、月預結算、年度清算”的方式，與醫共體牽頭醫療機構進行包括所有成員單位在內的醫療費用結算清算。?
??1、年初預付。醫共體于每年度1月上旬自愿向所屬醫保經辦機構申請預付金，年度一并清算。?
??2、月預結算。醫共體內各成員單位按原規定向醫保經辦機構申報醫保費用，醫保經辦機構進行費用審核對賬后，與醫共體各成員單位按現行付費方式進行月預結算，統一撥付給醫共體牽頭醫療機構。醫共體牽頭醫療機構再與各成員單位按月及時結算。?
??3、年度清算。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。年終根據醫共體覆蓋的實際參保人數，重新核定醫共體預算總額及相關數據。在醫共體內外發生的各類醫療費用，按現行付費方式進行年度清算，比照醫共體預算總額，在分析原因、厘清責任的基礎上，結合醫保基金當期結余、績效考核結果等因素，實施結余留用或合理超支分擔，留用或分擔比例由年度清算方案確定。留用的醫保基金納入醫共體醫療服務性收入，按照國家和省相關政策執行。?
??（五）建立醫共體績效考核機制。圍繞提升基層服務能力、促進分級診療實施、提高基金使用效率、助推基層醫療衛生服務均等化等方面，合理設置醫共體績效考核指標，指標包括但不限于：參保率、醫療費用增長率、醫保報銷比例、醫共體內/外就診率、基層就診率、醫共體內基金支出占比、醫共體內基層醫療機構醫保基金占比、醫共體內上下轉診率等，定期公布考核結果，績效考核結果與基金結余留用、質量保證金返還嚴格掛鉤，督促醫共體改變服務行為。具體績效考核辦法另行制定。?
??（六）強化醫共體基金運行監測。市、縣兩級醫保經辦機構要開展醫保基金運行分析，動態監測醫共體醫療費用、轉外就醫、基金運行等情況，及時掌握參保患者和醫保資金流向，設置預警閾值，開展數據分析，及時向醫共體反饋信息并加強業務指導。?
??（七）加強醫共體綜合監管力度。加強對醫共體醫療費用和醫療服務行為的監督管理，既要對醫共體進行一體化監管，又要對醫共體成員單位分別進行監管，重點監督醫共體總額付費下推諉病人、降低醫療服務質量和標準、分解住院等損害參保人利益的行為，硬化基金監管舉措，加大違規違約行為查處力度。醫保經辦機構要加強對醫共體牽頭醫療機構協議管理，完善有關協議管理內容，合理分級診療，遏制過度治療和治療不足，同時防止故意阻礙參保患者正常轉診，提高基金使用效益和患者滿意度。醫共體牽頭醫療機構履行維護醫保基金安全的主體責任，統一負責成員單位內部醫療服務行為規范管理，嚴防過度醫療或醫療服務不足，控制醫藥費用不合理增長，按協議承擔成員單位違規違法行為管理責任。?
??四、完善醫共體運行保障機制?
??（一）助力支持促進分級診療。對在醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院參保患者，按照首診醫療機構級別相應標準只收取一次起付標準。醫共體內參保患者需轉往市外治療的，由醫共體牽頭醫療機構按現行異地就醫規定辦理轉診轉院。醫共體牽頭醫療機構要與各成員單位明確轉診標準、轉診流程及雙方責任義務，建立雙向轉診綠色通道。?
??醫共體內各成員單位需落實檢驗檢查結果互認，核定為涉及治療同種疾病的同類檢查檢驗，原則上不得在成員單位間重復進行，無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監測需求的重復檢查檢驗費用，醫保基金不予支付。?
??（二）推進藥品和醫用耗材的集中采購。醫共體內部加強藥品耗材管理，實行統一用藥目錄、統一采購配送。完善醫共體內部資源配置，嚴格按照相關要求開展藥品、醫用耗材的采購、付款等工作。?
??五、有關要求?
??（一）統籌協調，加強組織領導。各有關部門要充分認識醫共體建設對提升醫療資源配置，提高醫保基金使用效率的重要意義，加強組織領導，主動發揮職能作用，做好部門協同聯動，切實增強醫療、醫保、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，確保醫共體醫保支付方式改革順利實施。?
??（二）明確職責，加強責任落實。醫保行政部門牽頭組織實施醫共體醫保支付方式改革，會同衛生健康、財政部門制定相關政策，監督指導醫共體醫保支付方式改革推進工作。醫保經辦機構負責醫共體醫保支付方式改革具體實施，開展協議管理、總額預算、結算清算、績效考核、運行監測、信息系統改造等相關工作，指導醫共體協同推進總額付費改革。配合衛生健康部門做好國家、省相關數據監測填報。衛生健康部門負責推進緊密型縣域醫共體建設，牽頭做好醫共體建設的評定和監測，優化完善績效評價機制，指導醫共體健全內部管理，提升基層服務能力，加強醫療服務行為監管，監督落實分級診療制度，督促醫療機構執行診療規范和開展臨床路徑管理。財政部門負責強化基金管理，對醫共體運行情況實施監督，協同醫療保障、衛生健康部門推進醫共體醫保支付方式改革落實。醫共體牽頭醫療機構負責協同推進醫保支付方式改革、醫療服務價格調整等各項改革措施落實，完善醫共體內部管理制度、醫保總額付費配套管理辦法等，履行對成員單位“統一醫保基金管理”職責，定期開展醫保基金內控檢查，醫共體內成員單位因醫保違規行為受到處理的，牽頭醫療機構承擔主要責任。加強對醫共體覆蓋參保人員就診費用的核查，合理引導分級診療。?
??（三）宣傳培訓，強化輿論引導。醫療保障部門要充分發揮公共媒體作用，加強對醫共體支付方式改革的政策宣傳，開展業務培訓指導。衛生健康部門要督促醫共體主動發揮醫改政策宣傳主陣地作用，凝聚改革共識，充分調動醫務人員參與改革的積極性、主動性，確保改革順利推進。醫共體要加強對醫務人員的政策培訓，積極向參保群眾宣講醫保政策，正確引導社會輿論，為醫共體醫保支付方式改革工作營造良好氛圍。?
??本方案僅涉及醫保、財政等部門與醫共體間的醫療費用結算，除起付標準調整外，參保人員其他各項醫療保障待遇，仍按照現行醫療保障政策規定執行。?
??本方案自各縣域醫共體達到醫保總額付費標準之日起執行。由市醫保局、財政局、衛生健康委按照職責分工分別負責解釋。在實施過程中發現的問題，通過召開相關部門聯席會議協調解決。?