??? 為進(jìn)一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實保障醫(yī)保基金安全，市監(jiān)管中心多舉措?yún)f(xié)同發(fā)力，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管體系，切實守護(hù)人民群眾的“救命錢”。
??? 制度先行，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)。根據(jù)去年醫(yī)保各項檢查結(jié)果，結(jié)合國家醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，印發(fā)《2025年度全市醫(yī)保重點監(jiān)管項目實施方案》，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品的行為和醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的基金使用的情況，明確檢查目標(biāo)、范圍、內(nèi)容和方式。同時強化組織領(lǐng)導(dǎo)和嚴(yán)格工作紀(jì)律，將此次專項檢查工作查深查實。
??? 數(shù)據(jù)賦能，提升監(jiān)管效能。通過數(shù)據(jù)驅(qū)動監(jiān)管，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和交叉比對，識別異常收費和診療行為；通過學(xué)習(xí)往年欺詐騙保案件特征，分析近期異常數(shù)據(jù)，實現(xiàn)快速定位可疑線索。完成從“被動響應(yīng)”向“主動預(yù)警”、“經(jīng)驗判斷”向“精準(zhǔn)分析”的轉(zhuǎn)變。
??? 部門協(xié)同，形成工作合力。聯(lián)合公安、市場、衛(wèi)健等部門協(xié)同發(fā)力，明確各部門的職責(zé)，建立建立聯(lián)席會議制度和聯(lián)合執(zhí)法制度，打破信息孤島，提高監(jiān)管效率。對涉嫌犯罪的騙保案件，及時移送公安機關(guān)，同步共享案件信息。以聯(lián)合行動強化震懾力，實現(xiàn)醫(yī)保基金的全流程、無死角守護(hù)。
??? 長效推進(jìn)，確保基金安全可持續(xù)。定期總結(jié)重點項目監(jiān)管案例，形成經(jīng)驗庫，制訂統(tǒng)一的監(jiān)管數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，減少區(qū)域差異。并將結(jié)果運用到對兩定機構(gòu)的各項指導(dǎo)工作中，引導(dǎo)兩定機構(gòu)強化自我管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。