??? 為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，市醫(yī)保局近期開(kāi)展了定點(diǎn)零售藥店全覆蓋交叉互查行動(dòng)。此次行動(dòng)以“五個(gè)到位”為工作核心，確保檢查工作高效、有序開(kāi)展，取得顯著成效，進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保基金使用行為，強(qiáng)化了監(jiān)管力度，有力維護(hù)了醫(yī)保基金的安全。
??? 一是組織領(lǐng)導(dǎo)到位。組建專項(xiàng)交叉互查工作小組，匯聚醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等多領(lǐng)域業(yè)務(wù)骨干，明確各成員的分工與職責(zé)，做到責(zé)任到人。通過(guò)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，合理調(diào)配人力資源，為檢查工作的順利進(jìn)行提供了堅(jiān)實(shí)的組織保障，確保了檢查工作的高效推進(jìn)。
??? 二是檢查準(zhǔn)備到位。組織檢查人員深入學(xué)習(xí)定點(diǎn)零售藥店檢查的重點(diǎn)內(nèi)容，系統(tǒng)梳理檢查要點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況制定科學(xué)合理的檢查策略。提前對(duì)被檢藥店的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全面篩查與深入分析，將參保人年度醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用高、頻次多、單次處方劑量大、性別不符等異常數(shù)據(jù)作為現(xiàn)場(chǎng)檢查的重點(diǎn)，切實(shí)提升檢查的針對(duì)性和實(shí)效性。
??? 三是政策宣傳到位。檢查組在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查的同時(shí)，利用檢查契機(jī)，見(jiàn)縫插針對(duì)門診共濟(jì)政策、藥品追溯碼規(guī)范上傳的重要注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)講解，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、以案說(shuō)法、以案促改等方式，指導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店如何通過(guò)身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄保存及檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作，切實(shí)提高藥店工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，增強(qiáng)其規(guī)范使用醫(yī)保基金的意識(shí)。
??? 四是規(guī)范執(zhí)法到位。嚴(yán)格遵循全市“綜合查一次”工作要求，全面應(yīng)用“檢查碼”，實(shí)現(xiàn)亮碼檢查、掃碼入企，實(shí)時(shí)將檢查主體、人員、內(nèi)容及結(jié)果上傳至“檢查碼”系統(tǒng)，確保檢查過(guò)程全程留痕、可追溯。執(zhí)法人員依法亮證執(zhí)法，宣讀《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書》，詳細(xì)說(shuō)明檢查范圍與內(nèi)容，要求被檢對(duì)象積極配合。同時(shí)，充分保障其被檢對(duì)象的陳述與申辯權(quán)，確保合法權(quán)益不受侵犯，切實(shí)做到執(zhí)法有據(jù)、執(zhí)法規(guī)范、執(zhí)法公正。
??? 五是問(wèn)題整改到位。檢查組通過(guò)調(diào)取處方、查閱系統(tǒng)流水、比對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)等多種方式，重點(diǎn)核查藥品“進(jìn)、銷、存”一致性及是否存在串換藥品、空刷套現(xiàn)醫(yī)保等違規(guī)行為。對(duì)慢性病藥品的外配處方合規(guī)性、真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格核查，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)保限定支付條件的報(bào)銷情況。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建立詳細(xì)的問(wèn)題清單，明確整改要求和期限，跟蹤督促藥店落實(shí)整改措施，確保問(wèn)題得到有效解決，切實(shí)做到發(fā)現(xiàn)一起、整改一起、規(guī)范一起，形成工作閉環(huán)，有效鞏固檢查成果。