各縣市人民政府，各綜保區(qū)、景區(qū)、工業(yè)園區(qū)管委會，州人民政府各部門、各直屬機構(gòu)：
??? 《自治州城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)自治州第十四屆人民政府第五十三次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2021年8月24日
（此件公開發(fā)布）
自治州城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險實施方案
??? 為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和中國銀保監(jiān)會、國家發(fā)改委等13個部門《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號），以及中國銀保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)<保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法等制度>的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號）精神，結(jié)合自治州實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和第三次中央新疆工作座談會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，健全完善多層次醫(yī)療保障體系，著力減輕人民群眾患重特大疾病負(fù)擔(dān)，進一步提升醫(yī)療保障水平，滿足多樣化健康保障需求，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感。
二、基本原則
城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險是指政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參加，保險機構(gòu)承擔(dān)保險責(zé)任，與社會保險相銜接，面向全體城鄉(xiāng)居民（含企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員）基本醫(yī)療保險參保人員開辦的商業(yè)補充醫(yī)療保險。開展城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險遵循以下原則：
㈠政府引導(dǎo)，積極推進。強化政府在城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險推進過程中的主導(dǎo)作用，在制度建設(shè)、政策規(guī)劃、宣傳推動、保費征收和監(jiān)督管理等方面發(fā)揮政府職能，不斷提高人民群眾的風(fēng)險防范意識，推進制度廣泛覆蓋。
㈡全面覆蓋，保障公平。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險對參加我州基本醫(yī)療保險參保人員實行全員準(zhǔn)入，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員實行無差別保障，執(zhí)行相同的保費標(biāo)準(zhǔn)、相同的保險保障、相同的待遇水平。
㈢優(yōu)化服務(wù)，落實待遇。突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，全部用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重大疾病、高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)群體。建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制，提高運行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量，有效降低運行成本。
㈣商保承辦，自負(fù)盈虧。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，承保機構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險。醫(yī)保部門要會同承保機構(gòu)合理確定保費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，建立保費動態(tài)調(diào)整機制，促進制度長期穩(wěn)健發(fā)展。
三、主要內(nèi)容
㈠統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理，全州統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦管理、服務(wù)保障、資金核算。
㈡覆蓋范圍。已參加自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全部人員、參加職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員均可參保，承保機構(gòu)不得以年齡、性別、職業(yè)、病史等條件限制群眾參保。
㈢籌資機制。結(jié)合自治州經(jīng)濟社會發(fā)展水平、待遇保障需求等因素，合理確定保費標(biāo)準(zhǔn)。
1.保費標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保險費150元/人/年，各類參保人員均執(zhí)行相同的保險待遇。
2.參保方式：按屬地管理原則，參保人員在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）、村隊（社區(qū)）參保。
3.繳費方式：承辦機構(gòu)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)場、街道設(shè)置收費窗口，集中辦理參保繳費。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，承辦保險機構(gòu)通過微信小程序、POS機等方式，暢通繳費渠道，方便群眾參保繳費。
㈣保障范圍。與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助政策實行有效銜接、功能互補，主要對剩余合規(guī)醫(yī)療費用實行保障?！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，不列入城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險范圍。剩余合規(guī)醫(yī)療費用是指醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費用，包括參保人員發(fā)生的住院費用中符合醫(yī)保支付要求，按規(guī)定需由個人按比例承擔(dān)的自負(fù)費用。
㈤待遇水平。參保人員按規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費的，可享受相應(yīng)的待遇保障。
1.待遇享受。在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險費的參保人員，在享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助支付后的基礎(chǔ)上享受城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險待遇。因欠繳保費、中斷參保關(guān)系等原因暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險待遇的，不享受城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險待遇。欠繳基本醫(yī)療保險保費的參保人員按規(guī)定補繳后、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系人員重新續(xù)?；踞t(yī)療保險后，自享受基本醫(yī)療保險待遇6個月后開始享受城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險待遇。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為每次3000元。
3.報銷比例。納入報銷范圍的個人負(fù)擔(dān)費用扣除起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)之上5萬元以下的部分報銷比例60%；5萬元以上的部分報銷比例65%，年度最高封頂線為30萬元。對由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，報銷比例予以下浮，與自治州基本醫(yī)療、大病的醫(yī)保政策同步。
㈥政策支持。對城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的發(fā)展予以政策支持，引導(dǎo)承保機構(gòu)做好保險服務(wù)，提高人民群眾的參保積極性，促進多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮作用。
1.參保動員。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行同時動員、同期參保。醫(yī)療保障部門積極配合承保機構(gòu)開展線上、線下參保服務(wù)，拓展宣傳、繳費渠道，優(yōu)化服務(wù)舉措，為人民群眾參保繳費提供便捷選擇。各縣市要做好參保引導(dǎo)和政策支持工作，努力提高參保率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）等基層政府與承保機構(gòu)做好協(xié)同配合，做好對參保群眾的政策宣傳和參保動員工作。
2.信息支持。醫(yī)保部門按規(guī)定在確保信息數(shù)據(jù)安全的前提下，對承保機構(gòu)在產(chǎn)品涉及和校驗精算方面提供必要的數(shù)據(jù)支持。
3.經(jīng)辦服務(wù)。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與商業(yè)補充醫(yī)療保險承辦服務(wù)的合作，承保機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)合辦公，對部分服務(wù)資源實行共建共享。
4.日常管理。統(tǒng)籌運用醫(yī)保部門和商保機構(gòu)的管理力量，推進醫(yī)療保障綜合監(jiān)管擴面延伸，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師診療服務(wù)行為實行監(jiān)管全覆蓋。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析平臺，建立目錄外藥品、診療服務(wù)重點監(jiān)控管理機制，對不合理用藥和診療行為進行重點監(jiān)管，動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險準(zhǔn)入清單，聯(lián)合各方力量打擊欺詐騙保行為，確保制度穩(wěn)健發(fā)展。
㈦運行管理。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險實行商業(yè)化運作，保險經(jīng)營和運行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門的監(jiān)督和管理。
1.承保機構(gòu)選定。州醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門組成聯(lián)合評審組，在銀保監(jiān)部門的指導(dǎo)下，綜合權(quán)衡商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)能力、政保合作承辦經(jīng)驗和綜合實力等因素，通過競爭性磋商方式，擇優(yōu)選定1—2家專業(yè)能力強、售后服務(wù)好、誠信經(jīng)營信譽度優(yōu)的承辦商業(yè)保險機構(gòu)作為支持方，承辦城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險，承辦周期不低于三年。
2.賠付管控。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險籌集資金，堅持保本微利的原則，除服務(wù)費用外，全部用于參保人員待遇賠付，賠付率原則上不低于95%。承辦周期內(nèi)虧損費用，由承保機構(gòu)自負(fù)盈虧。
㈧投保管理。
1.城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的參續(xù)保時間原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參續(xù)保時間一致，每年9月1日至12月31日為次年城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的集中參保繳費截止時間。
2.設(shè)立等待期。未在規(guī)定繳費期內(nèi)辦理參保繳費的參保人員，需在參保繳費期滿2個月后享受待遇。新生兒（存活28天以上）在出生后90日內(nèi)參保繳費的、部隊轉(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）轉(zhuǎn)業(yè)后30日內(nèi)參保繳費的、戶籍遷入人員在遷入之后 30日內(nèi)參保繳費的，按照基本醫(yī)療保險待遇起始時間享受城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險待遇。
四、保障措施
㈠ 加強組織協(xié)調(diào)。建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險是解決人民群眾因病致貧、返貧問題的重要舉措。各縣市人民政府要高度重視商業(yè)補充醫(yī)療保險工作，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強指導(dǎo)，保障商業(yè)補充醫(yī)療保險相關(guān)工作的落實。各縣市醫(yī)療保障部門要會同銀保監(jiān)、衛(wèi)健、教育、民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和解決工作推進中存在的問題，確保商業(yè)補充醫(yī)療保險工作落地實施。
㈡明確責(zé)任分工。自治州醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制定政策，提供精算支持，做好平臺信息共享，選定承辦商保機構(gòu)，落實清單管理制度，會同相關(guān)部門做好賠付率管控和規(guī)范資金使用管理等工作；銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)對承辦機構(gòu)的資質(zhì)、運營等做好備案管理；衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范行為做好監(jiān)督指導(dǎo)，協(xié)同做好醫(yī)療服務(wù)工作；教育部門做好在校學(xué)生的參保工作，做到應(yīng)保盡保；民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門按各自職責(zé)做好宣傳、指導(dǎo)、配合、支持等工作；承辦機構(gòu)做好市場調(diào)研，結(jié)合相關(guān)部門意見做好精算分析和產(chǎn)品開發(fā)，健全管理機制，完善系統(tǒng)建設(shè)，為參保人員做好理賠服務(wù)。
㈢做好宣傳動員。各縣市要充分運用電視、報紙及各類新媒體，加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，廣泛宣傳醫(yī)?；菝裾?，普及商業(yè)健康保險知識，及時反映工作成效，切實增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍。要對城鄉(xiāng)居民、企業(yè)職工、在校學(xué)生做好重點宣傳動員。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民繳納城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險，最終確保各項工作順利開展。
本方案由自治州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自方案下發(fā)之日起施行，有效期至2024年12月31日