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各縣（市）區醫保局、財政局，市醫保中心及相關單位：

??? 為加快完善異地就醫結算服務，依據省醫保局、省財政廳聯合下發的《關于印發遼寧省醫療保險異地就醫結算管理辦法的通知》(遼醫保發〔2020〕9號)及省醫保局《關于完善服務提質增效全面提升異地就醫結算便利性的通知》（遼醫保發〔2020〕13號）文件，結合我市實際，現印發《遼陽市醫療保險異地就醫結算管理辦法（試行）》，請認真遵照執行。

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遼陽市醫療保障局????????遼陽市財政局

2021年6月29日

遼陽市醫療保險異地就醫結算管理辦法

（試行）

第一章?總則

第一條?為完善遼陽市醫療保險異地就醫結算體系，規范政策制度，優化經辦管理，提高服務水平，根據《國家醫保局財政部關于切實做好2020年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2020〕23號）、《關于印發遼寧省醫療保險異地就醫結算管理辦法的通知》(遼醫保發〔2020〕9號)、《關于完善服務提質增效全面提升異地就醫結算便利性的通知》（遼醫保發〔2020〕13號）等文件精神，結合遼陽市實際，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱異地就醫是指符合條件的醫療保險參保人員在我國（不含香港、澳門、臺灣地區）參保地以外的地區（就醫地）定點醫藥機構發生的符合規定的診療行為。異地就醫的醫療費用，在就醫時完成醫保結算的為直接結算，由參保人員墊付資金返回參保地完成醫保結算的為手工報銷。

第三條?本辦法適用于基本醫療保險參保人員，包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第四條?異地就醫結算工作應遵循以下原則：

（一）堅持以人民為中心。堅持“零跑腿”、“不見面”，為參保人員提供方便快捷的備案和結算等服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的醫療費用，其他費用由就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按協議約定審核結算。

（二）堅持循序漸進完善。鞏固異地就醫住院醫療費用基本醫保、大病（額）保險和醫療救助等各類醫療保障“一站式”、“一單制”直接結算，逐步實現門診醫療費用異地就醫直接結算，鼓勵引導參保人員直接結算，減少手工報銷。

（三）堅持統一規范管理。堅持政策制度、服務流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫師、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。

第五條?異地就醫直接結算實行統一管理、分級負責。市醫療保障局作為市醫保行政部門，會同市財政局負責政策制定和組織實施，按照國家、省要求推進全市統一標準的異地就醫直接結算信息系統建設。市醫療保障事務服務中心作為市醫保經辦機構，在省醫保經辦機構及市醫療保障局的統一組織和領導下，依托國家跨省異地就醫管理子系統及省、市異地就醫直接結算信息系統，負責全市異地就醫直接結算的業務經辦、資金清算、爭議處理，配合做好協同管理，管理市經辦專戶并按規定及時完成我市異地就醫所需資金的歸集和劃撥，做好對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。市財政局負責管理遼陽市財政專戶，完成跨省、省內異地就醫資金劃撥。

第二章?備案管理

第六條?參加我市基本醫療保險的參保人員，符合異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診轉院人員、臨時外出住院人員、異地急診急救人員等情形中任意一種，可以申請辦理異地就醫直接結算。

（一）異地安置退休人員。指退休后在異地定居且戶籍遷入當地的職工醫保參保人員。

（二）異地長期居住人員。指在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。

1.職工醫保退休人員或達到60周歲的居民醫保參保人員在異地定居，有當地個人名下產權住房或已取得當地居住證。

2.未成年居民醫保參保人員因監護人外出務工，隨監護人長期異地居住且無法在當地參保，監護人在當地參加職工醫保或已辦理常駐異地工作人員異地就醫備案。

（三）常駐異地工作人員。因工作原因需長期在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。

1.確因工作需要由用人單位派駐異地工作半年以上的在職職工，需提供異地工作證明材料。

2.靈活就業職工醫保在職人員或居民醫保參保人員，外出務工或就業創業時，未能在當地參加基本醫療保險，且已取得當地居住證。

（四）異地轉診轉院人員。符合我市職工和居民醫保轉診轉院規定的人員。

（五）臨時外出住院人員。臨時外出期間因病需在異地定點醫療機構住院治療的人員。

（六）異地急診急救人員。因突發急危重病在遼陽市以外醫療機構緊急救治的住院人員。

（七）其他符合我市規定的參保人員。

第七條?參保人員異地就醫前應申請辦理異地就醫備案。

(一)住院異地就醫備案。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、臨時外出住院人員和異地急診急救住院人員由我市醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續。異地轉診轉院人員，依具體情況由我市醫保經辦機構或定點轉診轉院醫療機構（附件1）辦理備案手續。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地急診急救住院人員辦理異地備案后，因就醫地醫療機構沒有治療條件需轉出就醫地住院治療的，按我市異地就醫轉診轉院相關政策辦理。臨時外出住院人員備案無需定點醫療機構提供證明材料，由我市醫保經辦機構直接辦理備案手續，如果備案就醫地不能治療，可以重新選擇備案。積極探索開展參保人員自助開通異地就醫直接結算服務，取代現行備案管理。

(二)門診異地就醫備案。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員申請門診慢特病、高血壓和糖尿病“兩病門診”的，可經其就醫地二級以上定點醫療機構出具治療方案，憑診斷和相關檢查結果到我市醫保經辦機構辦理；申請國家談判高值藥品應用的，原則上由就醫地符合條件的定點醫療機構嚴格按適用條件進行資格評估。

第八條?我市醫保經辦機構為符合規定的參保人員辦理備案時，可采取承諾補充制，允許先予備案，并承諾在就醫地取得相關材料后及時補充。未按照約定時限補充材料的，即時取消備案。已發生直接結算醫療費用的，應按規定予以追回，并將其列為醫保失信人員，依情節給予一定時期內暫停醫保直接結算、限制特定定點醫療機構醫保結算及限制辦理異地就醫備案等處理。

規范和簡化備案，在全國清單基礎上精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限。全面推進異地就醫備案線上服務，運用線上等“不見面”備案服務渠道時，復印件、傳真件、電子照片等形式的證明材料均可作為存檔依據。探索開通更加便民利民的備案服務渠道。

第九條?我市醫保經辦機構或轉診轉院定點醫療機構辦理各類異地就醫備案時，一律備案到就醫市（省），不得選擇備案到具體定點醫療機構，不得要求提供就醫地證明材料及各種證明蓋章。建立異地就醫備案人員庫并動態管理，及時將異地就醫人員備案信息上傳至省和國家醫保經辦機構，確保就醫地醫保經辦機構和定點醫藥機構能夠及時準確地獲取異地就醫人員各類信息。對重點救助對象等貧困人員要做好身份標識，建立貧困人員專項管理臺賬，做好數據跟蹤和結算服務。嚴格備案管理，發現偽造證明材料的，應即時取消備案，并按有關規定嚴肅處理。

第十條?異地就醫備案應工作日隨時辦理，即時辦結，備案后實行異地就醫直接結算。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員備案時已經入院治療的當次住院納入有效備案范圍，備案生效后，原則上至少6個月內不得變更或取消，可不設有效期。異地轉診轉院人員備案有效期為1年，原則上當次有效。因同一疾病需要連續治療，在轉診備案時應予以注明，有效期內異地轉診轉院不設就醫次數限制。臨時外出住院人員備案完成后即時生效，有效期為1個月，備案到期后自動失效，參保人可重新申請備案。異地急診急救住院人員在出院前憑就診醫院診斷材料申請辦理備案。備案有效期內辦理入院手續的，無論出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

第三章?就醫管理

第十一條?異地就醫直接結算原則上執行就醫地支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等），省內轉診轉院在沈陽市異地就醫醫療費用直接結算執行省直醫保有關規定。基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。異地就醫醫療費用手工報銷執行參保地的支付范圍和待遇政策。

第十二條?我市異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員開通省內異地就醫備案后，同時保留我市普通住院直接結算和個人賬戶藥店、門診購藥直接結算，住院時按照本地待遇標準進行直接結算。

駐遼陽大中專院校參保學生法定假期、公休日、寒暑假、實習、經學校批準公出或休學期間，在異地住院發生的符合醫保基金支付的醫療費用按我市同等級醫療機構結算標準執行。探索我市異地就醫住院費用直接結算業務新模式，借助異地就醫直接結算平臺，為駐遼陽大中專院校參保學生提供方便快捷的異地就醫結算服務。

第十三條?異地就醫直接結算的基（資）金范圍包括基本醫療保險統籌基金及個人賬戶、大額補充醫療保險、城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助和補充醫療保險等。異地就醫人員結算異地就醫醫療費用時，只需承擔個人應支付部分，其他合規醫療費用由就醫地醫療保險基金或預付金先行代付，由參保地歸集后一并劃撥。

第十四條?推進門診醫療費用異地就醫直接結算。職工醫保參保人員無需辦理備案，在異地就醫定點醫療機構或定點零售藥店，可應用個人賬戶基金結算符合規定的異地就醫醫藥費用。尚未完全實現前，異地就醫相關備案人員個人賬戶基金仍可按規定提取現金，用于日常就醫購藥。

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員開通門診特慢病購藥時，可在異地就醫備案地選擇一家具有住院功能的定點醫療機構就診，醫療費用由我市醫保經辦機構或異地就醫備案定點醫療機構按相關規定負責結算。按要求積極開展我市門診費用跨省直接結算試點，探索普通門診統籌和門診特慢病費用異地就醫直接結算，尚未實現前，暫由我市醫保經辦機構按有關規定進行資格審查和手工報銷。

第十五條?異地就醫人員在就醫地定點醫療機構住院應用國家醫保談判藥品時，就醫地定點醫療機構應嚴格按照適用條件進行資格評估。我市參保的異地就醫人員按照就醫地規定，在省內就醫地異地就醫定點醫療機構門診或定點零售藥房，發生的按我省高值藥品管理的藥品費用應直接結算。就醫地醫保經辦機構應對異地就醫人員進行資格評估并將評估結果返回我市醫保經辦機構。將符合規定的高值藥品異地就醫醫療費用納入異地就醫直接結算費用結算和資金清算范圍。我市參保的異地就醫人員在跨省就醫地異地就醫期間，符合我市高值藥品管理的藥品適用條件但未能實現相關醫療費用直接結算的，暫由我市醫保經辦機構按照有關規定進行資格審查和手工報銷，待國家、省出臺相關政策規定后，遵照國家、省規定執行。

第十六條?就醫地定點醫藥機構應及時將異地就醫醫療費用等信息通過本地網絡傳至就醫地醫保經辦機構，就醫地醫保經辦機構將相關信息經省異地就醫直接結算信息系統上傳至省醫保經辦機構。按照全國統一的大類費用清單，及時將相關信息經國家跨省異地就醫管理子系統傳送至參保省和參保地醫保經辦機構，或直接傳送至省內其他參保地醫保經辦機構，醫療費用明細信息延后傳輸。參保地醫保經辦機構將費用信息按照本地規定進行計算，區分參保人員個人與各項基（資）金應支付的金額，并將計算結果經國家跨省異地就醫管理子系統及省異地就醫直接結算信息系統回傳至就醫地醫保經辦機構和定點醫藥機構。就醫地醫保經辦機構和定點醫藥機構應及時、精確、完整地將結算信息上傳省異地就醫直接結算信息系統。異地就醫人員在異地就醫定點醫藥機構醫療費用完成直接結算的，原則上不得因待遇差等原因辦理退費。

第十七條?原則上異地就醫人員應優先選擇直接結算，確因特殊原因，未能直接聯網結算的，由轉出醫療機構及轉出醫保經辦機構進行手工結算。建立手工報銷材料清單制度，做好信息公示，明確報銷完成時限。??

第十八條?異地轉診住院

（一）參保人員因疾病需要離開本市住院就醫，滿足《遼陽市基本醫療保險轉診轉院病種目錄》(附件2)的，無需定點醫療機構出具轉診證明，我市醫保經辦機構或定點轉診轉院醫療機構依據病歷等材料直接為參保人員辦理轉診備案。對未在目錄及診療項目范圍內的，確因我市轉診醫院的醫療技術或診療設備能力等原因不能確診或確診不能治療的疾病，由指定的定點轉診轉院醫療機構出具證明辦理備案。

（二）以參保人員病情嚴重程度和本地醫療服務能力為客觀依據開展備案服務。轉診醫院醫保管理部門負責辦理異地轉診轉院業務，嚴格掌握轉外標準。轉診醫院填寫《遼陽市異地就醫登記備案表》，將轉診信息通過醫保信息系統上傳至醫保經辦機構備案。參保人員對轉診轉院結論存在異議的，由醫保經辦機構組織專家合議出具最終結論。醫保經辦機構按月統計轉外就醫備案名單，加強對定點醫療機構跨市轉診轉院醫療行為合理性的評估考核，并納入醫保協議和信用等級評估管理。

急危重病參保人員需緊急轉外就醫進行救治的經轉診醫院同意，可先實施異地醫療救治，轉外就醫手續應在異地就醫住院后出院前補辦。

（三）轉外就醫應遵循轉出醫院臨床專家的醫療意見，以方便參保人員就醫為前提，原則上應首選省內沈陽市等具有更高醫療技術水平的醫療保險定點醫療機構，其次為省外其他城市中具有更高醫療技術水平的醫療保險定點醫療機構。

（四）統一規范我市基本醫保異地轉診轉院住院待遇標準,起付標準原則上不超過本市最高等級定點醫療機構起付標準的2.5倍，政策范圍內報銷比例下調幅度不超過本市住院最低報銷比例的15個百分點。具體為:職工醫保起付線1950元、政策范圍內報銷比例73%;居民醫保起付線1000元、政策范圍內報銷比例40%。超限額補充保險、公務員補助、大病保險等待遇標準按現行政策執行。以上標準依據基本醫保本市最高等級定點醫療機構起付標準和報銷比例動態調整。

第十九條?臨時外出住院

（一）參保人員臨時外出期間因病需在異地就醫定點醫療機構住院治療時，由個人提出申請，通過線上、線下及電話等方式填寫《遼陽市異地就醫登記備案表》辦理異地就醫登記備案，在臨時外出前至當次入院治療出院前均可辦理備案。經我市醫保經辦機構備案確認后，可在異地直接結算當次住院費用。

（二）統一規范我市基本醫保臨時外出住院待遇標準,原則上政策范圍內報銷比例下調幅度不超過本市住院最低報銷比例的30個百分點。具體為:職工醫保起付線3000元、政策范圍內報銷比例58%（其中住院分娩醫療費用支付限額按現行政策執行）；職工醫保超限額補充保險報銷比例60%、公務員補助報銷比例40%;居民醫保起付線2000元、政策范圍內報銷比例20%、大病保險政策范圍內報銷比例30%、單次住院大病報銷支付限額20000元。以上標準依據基本醫保本市最高等級定點醫療機構起付標準和報銷比例動態調整。

（三）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案有效期內因臨時離開備案地外出就醫時，按我市臨時外出住院備案相關政策辦理。

第二十條?異地急診住院

（一）參保人員在離開我市或辦理異地居住備案人員離開備案居住地，因突發急危重病且滿足《基本醫療保險急危重病異地就醫結算參考病種及關鍵標準》（附件3）時，可在異地定點醫療機構緊急入院后出院前憑病歷等材料申請辦理備案，并直接結算。

（二）暫無法確認符合參考病種或發生參考病種范圍外的其他急危重病時，由參保人員備案后先行墊付醫療費用，出院后憑病歷等材料，經我市醫保經辦機構組織相關專家合議后出具結論，符合我市急危重病認定標準的按照急危重病予以手工報銷，不符合急危重病認定標準的按照臨時外出住院進行手工報銷。參保人員自愿選擇異地直接結算時，我市醫保經辦機構按照臨時外出住院辦理備案。

（三）異地急危重病醫療費用按照我市基本醫保異地轉診轉院住院待遇標準進行結算。

第四章?醫療服務管理

第二十一條?異地就醫直接結算實行就醫地統一管理。就醫地醫保經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫藥機構確定、定點醫療機構總額控制、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在定點醫藥機構服務協議中予以明確。省內轉診轉院到沈陽市醫療費用直接結算的經辦管理業務由省醫保經辦機構負責，跨省和其他類型的異地就醫直接結算均按照屬地管理原則由就醫地醫保經辦機構負責。

第二十二條?將不同投資主體、經營性質的醫保定點醫藥機構按規定一視同仁納入異地就醫直接結算定點醫藥機構覆蓋范圍，享受同樣的醫保政策、管理和服務。穩步擴大跨省定點醫療機構覆蓋范圍，將符合條件的所有定點醫院接入國家跨省異地就醫管理子系統。按照國家要求做好定點醫藥機構信息動態維護工作，確保及時、完整、真實、有效。

第二十三條?將異地就醫醫療服務納入我市定點醫藥機構服務協議管理，細化服務條款，明確責任義務。定點醫藥機構按規定為異地就醫人員提供合理、必要的醫療服務，不得拒絕為符合規定的異地就醫人員提供醫療費用直接結算服務。加強異地就醫定點醫藥機構協議管理，對于未履行責任義務的定點醫藥機構，及時終止異地就醫直接結算定點資格。

第二十四條?強化對我市定點醫療機構轉診轉院醫療行為的管理，建立健全合理的轉診轉院規范和管理考核辦法，并納入定點醫療機構服務協議，通過組織專家集體評議，對定點醫療機構轉診轉院的合理性和規范性及有關爭議事項進行復核，將評議結果與定點醫療機構資金結算、醫保等級評定相關聯，激發定點醫療機構合理收治和轉診患者的內生動力，支持和引導分級診療模式的形成。

第二十五條?醫保經辦機構及時與定點醫藥機構結算異地就醫醫療費用。我市醫保經辦機構按照服務項目據實結算的方式，與定點醫藥機構結算異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診轉院人員及異地職工醫保參保人員門診就醫、藥店購藥時個人賬戶等異地就醫醫療費用。逐步探索按病種分值付費（DIP）等方式，與定點醫療機構結算上述醫療費用。

第五章?資金管理

第二十六條?異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付后清算。根據省醫保經辦機構下發的外省預付及清算單、省內預付及清算單等結算材料，由我市醫保經辦機構確認后，及時足額劃撥預付金、調增預付金與月清算資金至省醫保經辦機構專用賬戶。預付金原則上來源于醫療保險基金。

第二十七條?對于已完成清算費用中的居民醫保大病保險、職工醫保超限額補充保險部分，經我市醫保經辦機構確認后，在撥付承保保險公司保費時，進行扣減，差額撥付。

第二十八條?建立并規范預付金預警和調增制度。預付金出現預警時，應按規定及時調增預付金額度，并在規定時限內完成資金上解。市醫保經辦機構和財政部門應及時上解預付及清算資金。

第二十九條?跨省預付金及清算資金在省際間由省財政專戶與外省財政專戶進行劃撥，在省內分別由省財政專戶與省經辦專戶、省經辦專戶與各市進行劃撥。省內預付及清算資金在省經辦專戶與各市進行劃撥。

第三十條?省際間、地區間異地就醫資金清算按照異地就醫人員醫療費用實際發生進行。跨省異地就醫資金清算按照國家統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省內異地就醫資金清算采取省級統一清分，省、市直接清算，收支兩條線，按月全額清算。

第三十一條?我市參保人員在省內就醫地發生異地就醫費用時，市醫保經辦機構根據省醫保經辦機構下發的省內預付及清算單，將省內預付及清算資金上解省醫保經辦專戶。省醫保經辦機構根據異地就醫醫療費用形成清算單，將我市異地就醫清算資金由省醫保經辦專戶下撥至就醫地；我市參保人員到省外就醫地發生跨省異地就醫費用時，市醫保經辦機構根據省醫保經辦機構下發的外省預付及清算單，將跨省異地就醫資金上解至省醫保經辦專戶，再由省醫保經辦專戶劃撥至省財政專戶，省財政部門根據省醫保經辦機構提交的外省預付及清算單和用款計劃申請將資金劃撥至外省財政專戶。因費用審核發生的爭議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。

第三十二條?外市參保人員在我市發生異地就醫費用時，依據省醫保經辦機構異地就醫醫療費用清算單，由市醫保中心予以結算。

第三十三條?市醫保經辦機構做好與國家跨省異地就醫管理子系統及省異地就醫結算系統日對賬工作，做到數據相符。定點醫藥機構申報的異地就醫直接結算費用，市醫保經辦機構審核無誤并申請國家或省統一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點醫藥機構的結算。市醫保經辦機構應先行與定點醫藥機構結算，再發起清算申請。市醫保經辦機構和財政部門要按時撥付結算資金，在確保定點醫藥機構及時回款的基礎上，盡可能縮短回款周期。

第三十四條?市醫保經辦機構和市財政部門應按時撥付預付和清算資金，及時掌握異地就醫資金預付和清算情況，嚴格按照國家和省規定資金撥付條件和辦理時限要求，進一步優化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，確保將當期清算資金于下期清算簽章前撥付到位。市醫保經辦機構和市財政部門要通力協作，進一步簡化優化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第三十五條?加強異地就醫直接結算所需資金管理。劃撥異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有。異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第六章?監管和協同

第三十六條?按照國家醫療保障信息系統建設統一標準，建立健全異地就醫直接結算信息系統，兼容包括基本醫療保險、補充醫療保險、城鄉居民大病保險、公務員醫療補助和城鄉醫療救助等各類結算。整合跨省、省內轉診轉院異地就醫直接結算信息系統，探索建立門診醫療費用異地就醫直接結算信息功能，完善異地就醫預付及清算信息系統，做好異地就醫協同子系統建設工作，推進異地就醫直接結算電子簽章應用。逐步推進藥品、醫療服務項目、疾病診斷和手術操作、醫用耗材等15項國家醫療保障信息業務編碼標準的落地應用，建立健全動態維護長效機制。按照國家跨省異地就醫管理子系統上線后的建設要求，增加持醫保電子憑證就醫、持身份證就醫、上傳費用結算電子票據信息、互聯網醫院結算、扶貧人員標識、異地門診費用直接結算等功能。

第三十七條?升級完善就醫地智能監控系統，提升異地就醫直接結算信息系統監管功能。結合打擊欺詐騙保工作要求，將異地就醫人員一視同仁納入本地醫保監管范圍，加強審核、稽核，實現費用審查全覆蓋，進一步規范異地就醫診療行為。積極推進利用國家跨省異地就醫管理子系統及省異地就醫直接結算信息系統，開展異地就醫醫療費用的智能監控。建立健全異地就醫結算費用協查機制，開展異地就醫聯審互查，按照國家和省異地就醫結算費用協查安排，做好包括各類貧困人口在內的異地就醫醫療費用協查工作。

第三十八條?建立完善分工明確、職責明晰、流程統一的異地就醫業務協同管理體系，依托國家異地就醫結算系統業務協同管理模塊和國家醫保異地備案小程序，搭建市級醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員之間異地就醫結算業務辦理和應急問題處理平臺，建立健全異地就醫結算業務協同管理工作機制，逐步統一報錯文本格式，明確市級醫保經辦機構業務協同管理職責和專管人員崗位職責。優化問題協同分類管理，遵循國家輕重緩急要求處理好協同問題。對于即時類系統問題應通過國家醫保異地備案小程序快速提交協同問題或線下方式提出協同請求。對于非即時類協同問題主要通過異地就醫直接結算信息系統提出協同請求。確定異地就醫協同管理專管人員，按照規定時限響應協同請求，高質量解決協同問題，切實提高響應效率，全面提升醫保醫保經辦機構協同管理能力。

第三十九條?我市醫保經辦機構要加強對異地就醫住院參保人員的監管，暢通投訴舉報渠道，及時受理涉嫌異地就醫住院的違規案件。對于報名頂替、以健康體檢為目的住院等違規轉外就醫行為，一經查實，按照醫保有關規定嚴肅處理。

第七章?宣傳和培訓

第四十條?加強異地就醫直接結算宣傳，提高政策流程知曉度。適時開展抽樣調查，及時了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。

第四十一條?充分利用咨詢電話、門戶網站和微信公眾號等媒介形式，為異地就醫人員提供多元化服務渠道。在門戶網站和微信公眾號設立異地就醫直接結算專區，及時公布異地就醫政策待遇、經辦流程、定點醫藥機構分布、備案辦理咨詢電話等信息，為異地就醫人員提供申請表格下載及查詢投訴等服務。

第四十二條?推進異地就醫結算業務信息共享，提升服務透明度。異地就醫結算政策、經辦管理、系統運行等各項業務信息要以公告、通知的形式，在國家異地就醫結算系統業務協同管理模塊共享，及時更新異地就醫備案結算等政策和流程、業務運行和人員機構等業務信息以及定點醫藥機構和異地備案人員信息，方便各級醫保部門、定點醫藥機構和參保人員查詢。

第四十三條?加強我市醫保經辦機構異地就醫直接結算經辦隊伍建設，設置專門內設機構、配置專業人員負責異地就醫直接結算工作。進一步轉變職能和作風，貫徹以人民為中心的服務理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細心做好各項服務，以人民群眾是否滿意為標準，及時妥善解決群眾異地就醫過程中出現的各種問題。推行“首問負責制”和“一次性告知制”，落實“好差評”制度，加強咨詢服務，主動熱情回應群眾關心的備案、結算等政策和流程問題，提升服務水平和服務質量。

第四十四條?根據機構改革及相關工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫藥機構，系統設計、精心組織業務培訓。針對不同培訓內容和培訓對象，采取走出去、請進來、蹲點經辦、經驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。

第八章?附則

第四十五條?本辦法自2021年7月1日起試行，由遼陽市醫療保障局負責解釋。原相關政策與本通知規定不一致的，以本通知為準。國家、省有新政策調整時，按國家、省新政策執行。

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附件：1.遼陽市醫保定點轉診轉院醫療機構名單

??????????2.遼陽市基本醫療保險轉診轉院病種目錄

3.基本醫療保險急危重病異地就醫結算參考病種及關鍵標準

附件1

遼陽市醫保定點轉診轉院醫療機構名單

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1.遼陽市中心醫院

2.遼陽市第二人民醫院

3.遼陽市第三人民醫院

4.中國人民解放軍陸軍第七十九集團軍醫院

5.遼陽市中心醫院新城醫院

6.遼陽遼化醫院

7.遼陽市第四人民醫院（限精神病）

8.遼陽市傳染病醫院（限傳染病）

9.遼陽市胸科醫院（限結核病）

10.遼陽腫瘤醫院（限腫瘤疾病，限省內轉診轉院）

11.遼陽縣中心醫院（限省內轉診轉院）

12.燈塔市中心醫院（限省內轉診轉院）

13.遼陽市第九人民醫院（限省內轉診轉院）

附件3

基本醫療保險急危重病異地就醫

結算參考病種及關鍵標準

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符合以下疾病診斷且滿足關鍵標準的，可申請辦理備案并直接結算。

一、循環系統

（一）心臟驟停

關鍵標準：行心肺復蘇或氣管插管治療。

（二）急性冠脈綜合征

關鍵標準：符合以下任意一種情形，發病12小時內肌酸激酶同工酶（CK-MB）動態增高且達到正常值上限4倍及以上；發病12小時內肌鈣蛋白動態升高且達到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

關鍵標準：心電圖顯示以下任意一種情形，心室顫動（室顫）；室性心動過速（室速）；心室撲動（室撲）；房室交界區性心動過速（室上速）；快速心房顫動（房顫）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室傳導阻滯；三度房室傳導阻滯；竇性心動過緩心率<40次/分；病態竇房結綜合征；竇性停搏。

（四）高血壓危象

關鍵標準：舒張壓≥130mmHg（或收縮壓≥200mmHg）伴視乳頭水腫。

（五）急性心包壓塞

關鍵標準：影像顯示大量心包積液，且行心包穿刺治療。

（六）休克

關鍵標準：收縮壓≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主動脈夾層

關鍵標準：急性發病伴收縮壓≥180mmHg，且伴影像顯示主動脈夾層。

（八）重癥病毒性心肌炎

關鍵標準：影像顯示心力衰竭伴以下任意一種情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）較正常值上限增高5倍以上；肌鈣蛋白較正常值上限增高5倍以上。

（九）主動脈瘤破裂

關鍵標準：影像顯示主動脈瘤破裂。

二、呼吸系統

（一）重癥支氣管哮喘急性發作

關鍵標準：血氣PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創呼吸機治療。

（二）呼吸衰竭

關鍵標準：血氣PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創呼吸機治療。

（三）急性肺栓塞

關鍵標準：影像顯示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫綜合征

關鍵標準：影像顯示肺部滲出伴氧合指數PaO2/FiO2<200mmHg。

（五）自發性氣胸

關鍵標準：無COPD病史且無外傷史且影像顯示氣胸。

（六）大咯血

關鍵標準：就診前一次性咯血100ml以上（或24小時咯血量超過600ml），且應用垂體后葉素治療或行急診內鏡（或介入）止血治療。

三、消化系統

（一）急性危險性上消化道出血

關鍵標準：血紅蛋白<70g/L且符合以下任意一種情形，乳酸>3mmol/L；行急診內鏡下止血；行急診手術止血。

（二）急性重癥胰腺炎

關鍵標準：影像顯示胰腺出血、壞死。

（三）急性肝衰竭

關鍵標準：總膽紅素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化膿性膽管炎

關鍵標準：影像或內鏡顯示膽管炎癥伴梗阻。

（五）急性腸梗阻

關鍵標準：影像顯示腸梗阻。

（六）急性腸系膜缺血

關鍵標準：影像或介入造影顯示腸系膜上動/靜脈缺血。

（七）急性腸扭轉

關鍵標準：影像顯示腸扭轉。

（八）消化道穿孔

關鍵標準：影像顯示腹腔內游離氣體或行急診手術。

（九）肝性腦病

關鍵標準：血漿氨>40umol/L。

（十）急性闌尾炎

關鍵標準：行急診手術。

四、內分泌系統

（一）糖尿病酮癥酸中毒

關鍵標準：血糖>11mmol/L，伴尿酮體陽性，且伴血PH<7.1。

（二）非酮性高滲性糖尿病昏迷

關鍵標準：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

關鍵標準：心電圖顯示心率>140次/分，伴促甲狀腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲狀腺素T4增高。

（四）腎上腺皮質功能危象

關鍵標準：影像顯示腎上腺改變伴血漿游離皮質醇（COR）任意時點低于正常。

（五）垂體危象

關鍵標準：影像顯示垂體改變伴以下任意一種情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。

（六）嚴重酸堿失衡及電解質紊亂

關鍵標準：符合以下任意一種情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

五、神經系統

（一）急性腦血管病

關鍵標準：影像顯示出血或新發梗塞病灶。

（二）癲癇大發作

關鍵標準：腦電圖顯示癲癇。

（三）重癥肌無力危象

關鍵標準：肌電圖顯示肌無力且行氣管插管及有創呼吸機治療。

（四）自發性蛛網膜下腔出血

關鍵標準：無外傷史且影像顯示蛛網膜下腔出血。

（五）重癥腦炎

關鍵標準：腦脊液蛋白增高伴細胞數增高。

（六）格林巴利綜合征

關鍵標準：急性發病伴肌電圖顯示外周神經損傷伴腦脊液蛋白增高且行氣管插管及有創呼吸機治療。

六、泌尿系統

（一）急性腎功能衰竭

關鍵標準：48小時內肌酐增加超過40umol/L。

（二）溶血尿毒綜合征

關鍵標準：網織紅細胞大于10%，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細胞，且伴急性腎功能衰竭。

（三）急性橫紋肌溶解

關鍵標準：肌紅蛋白大于1000ug/L伴急性腎功能衰竭。

（四）急性輸尿管結石

關鍵標準：影像顯示輸尿管結石直徑>0.5cm伴腎盂積水。

七、血液系統

（一）急性溶血性貧血

關鍵標準：網織紅細胞大于10%伴非結合膽紅素≥30umol/L。

（二）彌散性血管內凝血

關鍵標準：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原時間（PT）延長3秒以上，且伴D-二聚體增高。

（三）急性血小板減少

關鍵標準：無血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板減少性紫癜

關鍵標準：血小板≤50×109/L，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細胞，且伴急性腎衰竭。

八、意外傷害

（一）急性一氧化碳中毒

關鍵標準：碳氧血紅蛋白>20%。

（二）急性亞硝酸鹽中毒

關鍵標準：高鐵血紅蛋白>10%。

（三）蛇咬傷

關鍵標準：有咬傷部位圖片證據且注射蛇毒血清治療。

九、婦科危重癥

（一）宮外孕破裂出血

關鍵標準：影像顯示宮外孕破裂或行急診手術。

（二）重度子癇

關鍵標準：影像顯示妊娠狀態，伴尿蛋白陽性，且伴肌酐>170umol/L。

（三）卵巢囊腫蒂扭轉

關鍵標準：影像顯示卵巢囊腫蒂扭轉。

（四）胎盤早剝

關鍵標準：影像顯示胎盤早剝。

十、兒科危重癥

（一）小兒高熱驚厥

關鍵標準：體溫>39℃且應用以下任意一種藥物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性睪丸扭轉

關鍵標準：影像顯示睪丸扭轉。

十一、耳鼻喉科危重癥

急性喉炎/會厭炎

關鍵標準：影像或內鏡證實。

十二、傳染性疾病

關鍵標準：甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病，包括鼠疫，霍亂，新型冠狀病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，傳染性非典型肺炎。

遼陽市醫療保障局辦公室?????????? 2021年6月29日印發