??? 醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行關(guān)乎民生福祉與社會和諧。在醫(yī)保覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大、保障水平不斷提升的背景下，欺詐騙保行為呈現(xiàn)多樣化、隱蔽化趨勢，平度市醫(yī)保局積極探索創(chuàng)新，以信用監(jiān)管為“軟約束”，以藥品追溯碼為“硬支撐”，構(gòu)建起“信用+追溯碼”雙輪驅(qū)動的智慧監(jiān)管體系，為醫(yī)保基金安全加裝“雙重保險(xiǎn)”，書寫了新時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管的生動實(shí)踐。
??? 一、信用監(jiān)管：構(gòu)建醫(yī)保領(lǐng)域誠信新生態(tài)
??? （一）制度先行，搭建信用管理“四梁八柱”
??? 研究出臺《平度市醫(yī)療保障信用信息管理辦法（試行）》，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入信用評價(jià)體系，明確信用信息的采集、記錄、評價(jià)、應(yīng)用全流程規(guī)范。通過建立“紅黑名單”制度，對信用等級實(shí)行差異化監(jiān)管：對信用優(yōu)良的主體，減少線下檢查頻次，優(yōu)先推薦參與示范創(chuàng)建；對失信主體，提高監(jiān)管頻率，實(shí)施聯(lián)合懲戒，形成“守信者一路綠燈、失信者處處受限”的監(jiān)管導(dǎo)向。截至目前，已連續(xù)3年完成全市定600余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用評價(jià)工作，對信用評價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)自律。
??? （二）文化浸潤，厚植誠信守約社會土壤
??? 誠信文化是信用監(jiān)管的靈魂。平度市醫(yī)保局將信用宣傳教育融入日常、抓在經(jīng)常，在全市經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電子屏24小時(shí)滾動播放《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳片及“守信者榮、失信者恥、無信者憂”等宣傳標(biāo)語，營造濃厚的誠信氛圍。同時(shí)，開展“信用醫(yī)保進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)企業(yè)”等系列活動，通過舉辦信用講座、發(fā)放宣傳手冊，推動誠信理念深入人心。此外，注重發(fā)揮榜樣示范作用，評選“誠信個(gè)人”“誠信事跡”等先進(jìn)典型，以身邊人、身邊事引領(lǐng)行業(yè)自律，形成“學(xué)先進(jìn)、趕先進(jìn)、當(dāng)先進(jìn)”的良好風(fēng)尚，以實(shí)實(shí)在在的“政務(wù)誠信”成效，打造“醫(yī)惠保助”誠信品牌。
??? （三）協(xié)同共治，織密基金監(jiān)管立體網(wǎng)絡(luò)
??? 信用監(jiān)管的核心在于構(gòu)建多元共治格局。平度市醫(yī)保局打破部門壁壘，建立起“行政監(jiān)管+社會監(jiān)督+行業(yè)自律+個(gè)人守信”四位一體的監(jiān)管機(jī)制：行政部門強(qiáng)化日常稽查，2025年以來現(xiàn)場檢查211家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)費(fèi)用36.19萬元；聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾等擔(dān)任社會監(jiān)督員，設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；引導(dǎo)行業(yè)協(xié)會制定自律公約，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《監(jiān)管稽核廉政承諾書》，實(shí)現(xiàn)行業(yè)自我管理、自我約束。通過全場景、全主體、全鏈條的信用管理，實(shí)現(xiàn)了從“單一監(jiān)管”向“多元共治”的轉(zhuǎn)變。
??? 二、追溯碼監(jiān)管：打造藥品流通“數(shù)字鐵籠”
??? （一）全量采集，夯實(shí)追溯管理基礎(chǔ)
??? 藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，承載著藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程信息。自2024年8月起，平度市醫(yī)保局按照“先藥品后耗材、先藥店后醫(yī)院、先門診后住院、先歸集后使用”的原則，分階段推進(jìn)追溯碼信息采集和應(yīng)用工作。今年以來，組織全市897家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）、509家定點(diǎn)零售藥店開展集中攻堅(jiān)，通過“線上培訓(xùn)+線下指導(dǎo)+一對一幫扶”模式，采取“青島市局信息處+工程師+區(qū)市專員”三級支持模式，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支撐和技術(shù)支持，累計(jì)開展培訓(xùn)14場次，培訓(xùn)人員2000余人次。目前，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼掃碼率已達(dá)92%以上，在青島各區(qū)市中位居前列，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保藥品“應(yīng)傳盡傳”，為追溯監(jiān)管奠定了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
??? （二）智能監(jiān)控，筑牢基金支付防線
??? 追溯碼的價(jià)值在于應(yīng)用。平度市醫(yī)保局依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，將追溯碼與醫(yī)保支付深度綁定，構(gòu)建起“無碼不付、無碼拒付、全流程掃碼”的監(jiān)管機(jī)制：在定點(diǎn)零售藥店，自2025年4月1日起全面實(shí)施“依碼支付”，參保人購藥時(shí)必須掃描追溯碼完成實(shí)名關(guān)聯(lián)，智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測未關(guān)聯(lián)追溯碼的藥品無法通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，截至目前已依碼支付5561萬元；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自2025年5月1日開始逐步實(shí)行“無碼拒付”的基金結(jié)算強(qiáng)約束措施，對未上傳追溯碼的藥品，參保人員可以進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，但是醫(yī)保會通過智能監(jiān)控系統(tǒng)事后審核規(guī)則及追溯碼數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)定生成拒付信息；在住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求藥品入庫、出庫、處方調(diào)配、銷售等各環(huán)節(jié)全流程帶碼，通過追溯碼實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品流向，防止“回流藥”“假藥”流入醫(yī)保渠道。智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了從“人工抽查”向“系統(tǒng)全查”的轉(zhuǎn)變，讓騙保行為無處遁形。
??? （三）數(shù)據(jù)賦能，精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為
??? 追溯碼不僅是藥品的“追蹤器”，更是監(jiān)管的“千里眼”。平度市醫(yī)保局依托追溯碼數(shù)據(jù)篩查機(jī)制和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對藥品購銷存數(shù)據(jù)、支付數(shù)據(jù)、追溯碼關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉比對，精準(zhǔn)識別可疑線索。2025年以來，共收到上級下發(fā)的違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)17151條，通過核查藥品經(jīng)營許可證、刷卡憑證、銷貨單據(jù)等材料對336家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，查實(shí)7家定點(diǎn)零售藥店的26條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，追回違規(guī)醫(yī)保基金690.50元。同時(shí)，依托國家醫(yī)保局微信公眾號“藥品溯源查詢”功能，引導(dǎo)參保人購藥后掃碼驗(yàn)證藥品真?zhèn)魏蛠碓矗膭?lì)通過“隨手拍”舉報(bào)可疑行為，形成“全民參與、全民監(jiān)督”的良好局面，實(shí)現(xiàn)了從“專業(yè)監(jiān)管”向“社會共治”的轉(zhuǎn)變。
??? 三、未來展望：繪就智慧監(jiān)管新藍(lán)圖
??? 信用監(jiān)管與追溯碼監(jiān)管雖各有側(cè)重，但相輔相成、相得益彰。信用監(jiān)管通過構(gòu)建誠信文化、實(shí)施分級管理，解決了監(jiān)管中的“動力問題”，促使市場主體自覺遵守規(guī)則；追溯碼監(jiān)管通過技術(shù)手段、數(shù)據(jù)賦能，解決了監(jiān)管中的“能力問題”，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化。兩者如同車之兩輪、鳥之雙翼，共同推動醫(yī)保監(jiān)管從“被動應(yīng)付”向“主動治理”、從“粗放管理”向“精細(xì)服務(wù)”轉(zhuǎn)型。例如，對信用等級高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)降低追溯碼核查頻次；對失信主體，則加大追溯碼數(shù)據(jù)篩查力度，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管資源的優(yōu)化配置。
??? （一）深化醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)
??? 中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,提出“建立醫(yī)療保障信用體系,推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒”,為醫(yī)保信用體系建設(shè)進(jìn)一步指明了方向。下一步，平度市醫(yī)保局將以國家工作人員信用建設(shè)為切入點(diǎn)，建立“醫(yī)保干部信用檔案”，將誠信履職情況納入績效考核，引導(dǎo)工作人員帶頭講誠信、作表率。同時(shí)，按照上級業(yè)務(wù)部署安排，統(tǒng)一信用信息征集、發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，推動跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合獎(jiǎng)懲，讓信用監(jiān)管“長出牙齒”。
??? （二）拓展追溯碼應(yīng)用場景
??? 在鞏固藥品追溯碼應(yīng)用成果的基礎(chǔ)上，平度市醫(yī)保局將逐步向醫(yī)用耗材領(lǐng)域延伸，2025年底前實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材追溯碼全覆蓋。同時(shí)，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。此外，加強(qiáng)與公安、市場監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享，建立跨部門追溯協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對藥品流通全鏈條的動態(tài)監(jiān)測和聯(lián)合執(zhí)法。
??? （三）推動智慧監(jiān)管融合創(chuàng)新
??? 堅(jiān)持“需求導(dǎo)向、科技賦能”，平度市醫(yī)保局將積極探索“信用+追溯碼”的融合應(yīng)用，例如利用主動提醒追溯碼異常數(shù)據(jù)預(yù)測信用風(fēng)險(xiǎn)等，進(jìn)一步提升監(jiān)管效能。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)與監(jiān)管的聯(lián)動，在醫(yī)保電子憑證應(yīng)用、就醫(yī)結(jié)算等場景中嵌入信用元素，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管即服務(wù)、服務(wù)即監(jiān)管”的良性互動。通過持續(xù)創(chuàng)新，努力打造醫(yī)保智慧監(jiān)管“平度模式”，為守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”貢獻(xiàn)更多智慧和力量。
??? 醫(yī)保基金監(jiān)管是一道“民生考題”，考驗(yàn)著政府的治理能力和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。平度市醫(yī)保局以信用為“紐帶”、以追溯碼為“鑰匙”，打開了智慧監(jiān)管的新境界，既彰顯了“制度的硬度”，又傳遞了“文化的溫度”，更體現(xiàn)了“科技的精度”。展望未來，隨著信用體系和追溯碼體系的不斷完善，“雙輪驅(qū)動”?的監(jiān)管模式必將釋放更大效能，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航，讓人民群眾“病有所醫(yī)”中感受到更多的獲得感、幸福感和安全感。