???? 為持續鞏固我市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理成果，進一步加大對欺詐騙保行為的查處力度，切實維護醫保基金安全，根據《浙江省深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》要求，特制定如下工作方案。
??一、整治時間
??2021年6月至2022年5月。
??二、整治對象
??全市所有定點醫藥機構，涵蓋2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為。
??三、整治任務
??（一）打擊一批違規行為。充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協議等手段嚴懲“三假”等欺詐騙保行為，加強參保人員就醫管理，規范定點醫藥機構醫藥服務和收費行為。集中整治分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、重復收費、分解收費、超標準收費、套用項目收費、串換（藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施）等違規行為。（市醫保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??（二）查處一批重點案件。建立醫保、公安、司法、財政、衛生健康、市場監管等部門的信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享。（市醫保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）加強欺詐騙保案件查處溝通協作，建立日常聯絡機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數據篩查比對發現的問題。（市醫保局牽頭，市公安局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）強化制度剛性，做到“嚴打擊”，加強行刑銜接，充分發揮醫保、衛生健康、市場監管等部門專業知識與公安機關偵查手段的聯合優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保重點案件，懲處一批違法犯罪嫌疑人員。（市公安局牽頭，市司法局、市衛生健康委、市市場監管局、市醫保局按職責分工負責）
??（三）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。（市醫保局牽頭，市衛生健康委按職責分工負責）
??（四）樹立一批先進典型。開展行業自律示范點建設，鼓勵定點醫藥機構爭創行業自律示范點。（市醫保局牽頭，市衛生健康委按職責分工負責）組織定點醫藥機構開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。推進行業組織建設，充分發揮行業協會作用，加強行業自律管理，推進定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進典型，各地樹立先進典型不少于1家。（市醫保局牽頭，市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??（五）建立完善長效機制。強化源頭治理，做到“少發生”，完善醫保事前準入、支付方式、信用評價、信息公開等制度；推進醫保信用體系建設，根據省醫保局信用體系建設三年行動計劃，完成醫保醫師信用體系建設全覆蓋；加強宣傳教育，提高監管對象合規使用醫保基金的法治意識。強化監測預警，做到“早發現”，深化大數據挖掘和智能審核等手段；完善舉報獎勵辦法，暢通舉報途徑，擴充“兩微一端”監督舉報平臺，激發群眾舉報積極性。建立定點醫藥機構自查自糾常態工作機制。推進定點醫藥機構公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。（市醫保局牽頭，市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??四、整治步驟
??（一）準備階段（2021年6月）。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制，成立由市醫保局、市公安局、市司法局、市財政局、市衛生健康委、市市場監督管理局等部門組成的專項整治行動工作專班，負責協調組織各成員單位開展相關工作。（市醫保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??（二）組織實施階段（2021年6—10月）。組織全市定點醫藥機構，根據“三假”等欺詐騙保行為典型情形和《浙江省醫保基金監管手冊》所列問題（包含但不限于所列問題）開展自查自糾工作。根據大數據分析篩查疑點、定點醫藥機構自查自糾、舉報投訴線索、日常監管、疑似虛假票據甄別等情況，聚焦重點對象和場所，整治行動工作專班成員單位要加強聯動聯防，集中統一行動，采取飛行檢查、跨部門“雙隨機、一公開”抽查等方式開展重點檢查。在全市范圍內抽取不少于12家定點醫療機構組織開展飛行檢查。各地在10月底前實現轄區內定點民營醫療機構檢查全覆蓋、公立醫療機構檢查不少于50%。（市醫保局牽頭，市公安局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??（三）集中打擊階段（2021年11—12月）。各地根據現場檢查結果，區分不同情形分類處理。嚴格法律責任，加大處罰力度，涉嫌違法犯罪的一律按照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》《浙江省醫療保障局
浙江市公安局關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求移送公安部門，涉嫌違紀的一律按照《中共中央辦公廳關于印發<執法機關和司法機關向紀檢監察機關移送問題線索工作辦法>的通知》移送紀檢監察機關，其他問題按照部門職責分別移送衛生健康、市場監管等部門按規定處理。堅決杜絕以罰代刑，以協議處理代替行政處罰。集中曝光一批欺詐騙保典型案件。（市公安局牽頭，市衛生健康委、市市場監管局、市司法局、市醫保局按職責分工負責）
??（四）總結提升階段（2022年5月底前）。及時評估打擊整治成效、梳理總結專項整治發現的問題，完善線索移交、案情會商、聯合督查、情況通報等工作制度，推進信息交換共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。（市醫保局牽頭，市公安局、市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）完善診療規范、臨床路徑、臨床診療指南，推進規范診療推廣擴面。（市衛生健康委牽頭，市醫保局、市市場監管局按職責分工負責）引導定點醫藥機構加強內設醫保部門和內控部門建設，督促定點醫藥機構落實問題整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明確責任人、整改措施和完成時限。對逾期未整改到位的嚴肅處理。（市醫保局牽頭，市衛生健康委、市市場監管局按職責分工負責）
??五、工作要求
??（一）提高政治站位。要切實提高政治站位，高度重視專項治理工作，嚴格遵守各項廉政規定和工作紀律，不得利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業秘密、技術機密以及舉報人信息和患者個人隱私；不得接受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響檢查對象的正常工作秩序。
??（二）制定工作方案。要組建工作專班，在點上突破，發揮專班力量，集中整治。在線上推進，圍繞目標任務，爭先進位。在面上提升，形成工作合力，同頻共振。各地工作方案請于6
月11日前分別上報市級部門。
??（三）建立聯合機制。建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯合查處、共同會商、成果共用機制，實現“一案多查”“一案多處”。各地在檢查中發現重大欺詐騙保問題線索的要及時向專項整治行動工作專班報告。
??（四）壓實工作責任。市級建立案件辦理督查考核機制，加強對全市定點醫藥機構違法違規處理情況的督查考核，市級專項整治行動工作專班適時對整治落實情況開展督導，對因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，嚴肅追究相關人員責任。各地要及時匯總上報專項整治行動開展情況，督促定點醫藥機構整改到位。每月3日前將《2021年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》、2021年12月16日前將專項整治行動總結報告及相關檢查資料上報市級部門。