各區縣醫療保障分局：
為做好我市基本醫療保險門診慢性病醫療服務管理和醫療費用結算工作，根據我市醫療保險有關文件規定，現就有關問題通知如下：
一、門診慢性病協議服務單位實行聯網管理
門診慢性病協議服務單位（以下簡稱“協議服務單位”）實行聯網管理。與醫療保險經辦機構簽訂門診慢性病醫療服務協議的社區衛生服務機構、門診（衛生所、室、保健站等）、零售藥店、醫院，應按照要求安裝視頻監控和門診慢性病聯網相關軟件，實現聯網監控和醫療費用的聯網審核、結算，未按照相關要求進行聯網的，醫療保險經辦機構將終止與協議服務單位的醫療服務協議。
協議服務單位應為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。各種藥品及診療費用相關數據按規定實時上傳醫療保險經辦機構。
二、門診慢性病醫療費實行限額管理
門診慢性病參保人就醫購藥發生的醫療費用實行限額管理，相關限額規定如下：
1.單病種限額。門診慢性病參保人在簽約協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診和零售藥店就醫，發生的醫療費用實行限額管理。門診、零售藥店年度發生符合政策規定醫療費用限額設定為每人4000元，社區衛生服務機構年度限額見附件。門診、零售藥店和社區衛生服務機構限額實行累加沖減計算。腎移植參保人限額管理按有關文件規定執行。
在簽約協議服務單位中的醫院就醫，發生的醫療費用不受限額限制，按照門診慢性病有關規定補助。
門診慢性病參保人在已與醫療保險經辦機構簽訂慢性病服務協議的機關企事業單位（包括學校）所屬衛生室、鄉鎮衛生院以及其它一級醫院等基層衛生服務機構就醫發生的醫療費用，按照社區衛生服務機構的限額標準執行。
2.多病種限額。門診慢性病參保人每增加一個病種，在原來限額標準上增加1000元，最多增加2000元。
3.超限額申請。門診慢性病參保人在簽約門診、社區衛生服務機構、藥店就醫購藥，在超出限額時，應到簽約的醫院就醫購藥；如到簽約的醫院就醫購藥確有困難的，可向所屬的醫療保險經辦機構提出增加限額申請，醫療保險經辦機構組織醫療專家評審確認后，確定其中一家簽約單位就醫，限額可提高至1.5萬元。1.5萬元以內（含1.5萬元）的實行聯網結算，1.5萬元以上的，應在門診慢性病大病歷中詳細記載就醫用藥情況，發生的醫療費用由參保人全額墊付，年底經所參保的醫療保險經辦機構審核后，納入慢性病補助范圍。
三、門診慢性病醫療費用結算管理
門診慢性病參保人須持醫保醫師開具的處方（包括電子處方）購藥，門診慢性病相關檢查費用納入慢性病補助范圍；在門診治療期間，發生的與門診慢性病種診療無關的醫療費用，統籌基金不予補助。門診慢性病協議醫療機構和藥店上傳的藥品，應嚴格按照藥品使用說明書審核其適應范圍，不屬于治療門診慢性病人慢性病種的藥品，不納入結算范圍，由簽約協議醫療機構和藥店承擔。
（一）門診慢性病參保人市內就醫
一個年度內，參保職工門診慢性病起付標準與住院起付標準合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標準為500元。參保人在門診慢性病實行聯網結算的協議服務單位就醫時發生的符合規定病種的門診醫療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統籌基金在職職工補助比例上限為70%，退休人員上限為80%，建國前參加工作老工人補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點；參保居民按50％的比例補助。
門診慢性病人在市內就醫，應及時與門診慢性病協議醫療機構或藥店簽約，實行聯網結算；未簽約發生的符合政策規定的醫療費用先由參保人自負20％后，醫療保險經辦機構再按規定進行報銷。
對協議服務單位推行人頭付費結算辦法。根據協議服務單位類別、簽約人數、年齡、病種人均支出水平并結合提供的合理服務量等其他因素綜合確定月度人頭結算標準，醫療保險經辦機構每月據此結算協議服務單位醫療費用。
（二）門診慢性病參保人市外就醫
參保人辦理轉診手續到市外協議醫療機構就醫的，符合政策規定的醫療費用，按照參加職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的類別，先由參保人分別負擔10%、15%；到市外非協議醫療機構就醫的，分別負擔20%、30%；未辦理轉診手續的，分別負擔30%、40%。負擔后符合政策規定的其余部分，按基本醫療保險有關規定予以補助。
已辦理異地安置手續的退休人員，如未辦理慢性病確認手續的，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫購藥時使用；如已辦理慢性病確認手續的，個人賬戶資金不再劃轉給個人，其門診慢性病就醫購藥按慢性病有關規定執行，憑定點醫院門診病歷、發票、費用明細清單、異地備案手續復印件和醫保卡，每年年底到所屬醫療保險經辦機構結算醫療費用，其中患有惡性腫瘤、尿毒癥或器官移植術后抗排異的慢性病參保人，其相關費用每季度憑相關資料報銷一次。
本通知自2020年8月1日起實施，有效期至2025年7月31日。原規定與本通知不一致的，按本通知執行。
附件：《社區衛生服務機構年度限額》
淄博市醫療保障局
2020年6月30日
（此件主動公開）??
附件
社區衛生服務機構年度限額
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類別
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病 ?????種
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限額
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Ⅰ
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★惡性腫瘤（白血病）、★尿毒癥、★臟器官移植、★慢性病毒性肝炎、★再生障礙性貧血、肝硬化、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征
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7000元
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Ⅱ
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★糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）、★高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）、★類風濕病（活動期）、★肺源性心臟病（出現右心室衰竭）、★腦出血（腦梗塞）恢復期、★冠心病、★阻塞性肺氣腫、★結核病、★重性精神類疾病、慢性心力衰竭、慢性房顫、心肌病（原發性）、消化性潰瘍、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、白細胞減少癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥、系統性硬化癥、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病
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4500元
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注：1.“限額”是指納入統籌基金補助的醫療費用最高額度。
2.上述Ⅰ、Ⅱ類別為職工基本醫療保險門診慢性病種，其 ???中帶“★”的為城鄉居民基本醫療保險門診慢性病種。
3.城鄉居民基本醫療保險門診慢性病種冠心病僅限出現左心室衰竭。
淄博市醫療保障局
2020年6月30日印發