??? 為貫徹落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，進(jìn)一步完善安徽省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障政策，滿足省直職工醫(yī)保參保人員患護(hù)理依賴型疾病的醫(yī)療保障需求，我局按照省直職工醫(yī)保和合肥市直職工醫(yī)保“同城同待遇”的工作思路，在實(shí)事求是、科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，研究起草了《安徽省直職工醫(yī)保護(hù)理依賴型疾病待遇保障實(shí)施方案（試行）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。
??? 征集時(shí)間：2020年10月16日—2020年10月22日
??? 征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com。
安徽省醫(yī)療保障局
2020年10月16日?
安徽省直職工醫(yī)保護(hù)理依賴型疾病待遇保障
實(shí)施方案（試行）
??? 為貫徹落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，進(jìn)一步完善省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患護(hù)理依賴型疾病的待遇保障政策，制定本實(shí)施方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，著力優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，提升參保人員的獲得感、幸福感。堅(jiān)持醫(yī)保基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展原則，堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行，按照省直職工醫(yī)保和合肥市直職工醫(yī)保“同城同待遇”的工作思路，實(shí)事求是科學(xué)測(cè)算并設(shè)定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，滿足省直職工醫(yī)保參保人員患護(hù)理依賴型疾病的醫(yī)療保障需求。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，支持相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為護(hù)理依賴型疾病提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率。
??? 二、保障待遇
???? （一）保障范圍。省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）所患疾病在下列15種病種范圍內(nèi)，經(jīng)評(píng)估達(dá)到高度護(hù)理依賴或完全護(hù)理依賴程度的，納入本保障范圍：
腦出血（腦梗死）、腦癱、帕金森病、老年癡呆癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病（重癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌萎縮、偏癱、截癱、四肢癱等。
??? （二）機(jī)構(gòu)管理。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按規(guī)定條件設(shè)置的醫(yī)療護(hù)理院（簡(jiǎn)稱養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)）可向省醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估符合條件后，與省醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)以及相應(yīng)的違約責(zé)任。省醫(yī)保中心也可直接與合肥市醫(yī)保協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
??? （三）報(bào)銷目錄。參保人員在協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的除床位費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)及其他非醫(yī)藥費(fèi)用外，符合我省基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和相關(guān)配套文件規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍。根據(jù)工作需要，適時(shí)研究出臺(tái)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)保目錄范圍。
??? （四）報(bào)銷比例。參保人員符合上述規(guī)定的基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金起付線暫定400元，報(bào)銷比例暫定90%，報(bào)銷額度納入年度醫(yī)保封頂線統(tǒng)計(jì)范圍。起付線一年只計(jì)算一次，且與普通住院、門診慢性病起付線分開計(jì)算。參保人員在協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)享受護(hù)理依賴型疾病醫(yī)保待遇期間，不再享受15項(xiàng)疾病的門診特殊慢性病醫(yī)保待遇。
??? （五）系統(tǒng)結(jié)算。省醫(yī)保中心在醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)中增加報(bào)銷類型“護(hù)理依賴型住院”，并準(zhǔn)確維護(hù)報(bào)銷政策。“護(hù)理依賴型住院”納入統(tǒng)計(jì)報(bào)表和基金報(bào)表的“住院”類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，開通即時(shí)結(jié)算服務(wù)。協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)中，選擇疾病編碼及“護(hù)理依賴型住院”報(bào)銷類型進(jìn)行報(bào)銷、申請(qǐng)資金撥付等操作。
??? （六）基金支付。參保人員發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分的醫(yī)藥費(fèi)用，先由協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)墊付，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后按月予以結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過80元/床日。實(shí)際應(yīng)支付費(fèi)用低于80元/床日的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過80元/床日的部分由協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??? 三、管理要求
??? （一）護(hù)理依賴程度評(píng)估
??? 1﹒出入院評(píng)估。協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)入院患者護(hù)理依賴程度的評(píng)估，填寫《省直職工醫(yī)保參保人員入院評(píng)估表》，將評(píng)估符合條件的患者信息向省醫(yī)保中心備案，完成備案后的入院患者可享受護(hù)理依賴型醫(yī)保待遇。省醫(yī)保中心不定期組織相關(guān)專家進(jìn)行抽查再評(píng)估，經(jīng)再評(píng)估不符合條件的，參保患者不享受護(hù)理依賴型醫(yī)保待遇，醫(yī)保基金不支付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，不支付的相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用由協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)每月應(yīng)對(duì)在院治療的參保人員進(jìn)行階段評(píng)估，并填寫《省直職工醫(yī)保參保人員住院階段評(píng)估表》。對(duì)病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合出院條件的參保人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，或退出護(hù)理依賴型醫(yī)保待遇支付范圍。
??? 2﹒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)收治的參保人員進(jìn)行護(hù)理依賴程度評(píng)估，參照原國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員發(fā)布的《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。按照進(jìn)食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行動(dòng)等五項(xiàng)生活自理范圍，五項(xiàng)均需照護(hù)的完全生活自理障礙患者為完全護(hù)理依賴，五項(xiàng)中三項(xiàng)或四項(xiàng)需要照護(hù)的大部生活自理障礙患者為高度護(hù)理依賴。達(dá)到高度護(hù)理依賴和完全護(hù)理依賴的患者享受護(hù)理依賴型疾病醫(yī)保待遇。
???? （二）機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理
??? 1﹒協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療護(hù)理人員和生活護(hù)理人員。同時(shí)，應(yīng)將醫(yī)療護(hù)理區(qū)和生活護(hù)理區(qū)物理隔離，分別設(shè)置、分開管理，按照衛(wèi)生健康行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作，確保醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
??? 2﹒協(xié)議養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握參保人員的住院指征，因病施治、合理診療。對(duì)于不符合保障范圍的患者發(fā)生的費(fèi)用不得納入醫(yī)保結(jié)算，不得將超限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保患者承擔(dān)。對(duì)經(jīng)護(hù)理治療后達(dá)到出院指征的患者，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。?
??? 本實(shí)施方案自2021年1月1日起試行，國(guó)家及安徽省對(duì)醫(yī)療保障政策做出新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。