魯政辦發〔2021〕15號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
??? 《貫徹落實〈國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見〉任務分工方案》已經省政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
山東省人民政府辦公廳
2021年9月13日
（此件公開發布）
貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金
監管制度體系改革的指導意見》
任務分工方案
為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，認真落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）有關要求，制定本方案：
一、總體要求
至2025年，基本建立起以法治為保障，制度建設和信用管理為基礎，大數據監管和社會監督為依托，多形式執法檢查有效運行的醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系，形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管新格局。
二、明確監管責任
（一）加強黨的領導。
1.堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、行業主管部門、定點醫藥機構堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進，切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問責力度。（責任單位：省紀委監委機關、省委組織部、省衛生健康委、省醫保局；完成時限：長期堅持）
（二）強化政府監管。
2.落實各級政府屬地監管責任，加強醫保基金監管制度建設、標準制定、行政執法，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，強化醫療費用和醫療服務績效雙控制，依法查處違法違規行為。（責任單位：省醫保局；完成時限：長期堅持）
3.建立各級由醫保部門牽頭，相關部門共同參與的醫保基金監管聯合工作機制，按照各部門權責清單，落實醫保基金監管職責，統籌協調基金監管重大行動和重大案件查處。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省發展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
（三）落實醫藥機構主體責任。
4.強化定點醫藥機構在規范醫療服務行為、合理使用醫保基金和執行醫保政策法規的主體責任。定點醫藥機構和執業人員自覺接受醫保監管和社會監督。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時限：長期堅持）
5.完善定點醫藥機構醫保管理必需的人員、設備和相關設施配置，提高醫保窗口服務水平。建立醫保基金使用管理自查自糾機制，規范醫療服務行為，加強對藥品耗材采購、使用、結算以及醫療服務項目設施設立、收費的管理。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時限：2021年12月底前）
6.健全定點醫藥機構醫保服務管理監督考核體系，建立起較為完善的醫保基金使用內部管理制度體系。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時限：2022年12月底前）
（四）推進行業自律管理。
7.支持定點醫藥機構協會、醫保醫師協會等行業組織發展，制定行業服務標準、行為規范和行業評價體系，加強行業指導和實踐運用。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局；完成時限：長期堅持）
三、推進監管制度體系改革
（五）建立健全監督檢查制度。
8.健全對定點醫藥機構、醫藥企業、參保人員、醫保經辦機構、第三方承辦機構分類管理和分級負責的監督檢查制度；完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查制度，重點檢查社會投訴舉報、媒體曝光等損害群眾利益的問題。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2022年12月底前）
9.強化部門協同執法，全面推行定點醫藥機構“雙隨機、一公開”監管。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為；衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為；市場監管、藥品監管部門按照職責分工負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。完善政府購買服務制度，引入第三方力量參與醫保基金監管，推行按服務績效付費。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（六）全面建立智能監控制度。
10.統一全省基本醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄；建設全省統一的定點醫藥機構醫保智能監控系統，建成省市兩級監控平臺。推廣應用身份認證、視頻監控、大數據篩查分析、互聯網監管等信息技術手段，加強對醫保定點醫藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫療服務行為、處方流轉和異地就醫聯網結算等實時監控。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局；完成時限：2021年12月底前）
11.完成醫保信息系統與全省各級定點醫藥機構信息系統的對接，實現事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環節監管。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委、省藥監局；完成時限：2022年12月底前）
（七）建立和完善舉報獎勵制度。
12.暢通投訴舉報渠道，鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙保行為，對查證屬實的舉報依照規定給予最高10萬元的獎勵。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省財政廳；完成時限：長期堅持）
（八）建立信用管理制度。
13.分類建立定點醫藥機構、醫藥企業、醫保醫師（藥師、護師）和參保人員的醫保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫保信用評價與日常檢查、醫保費用總額預算、醫保協議管理、綜合績效考核結果掛鉤。建立失信醫藥機構、醫保醫師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規實施失信聯合懲戒。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省發展改革委、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
（九）建立綜合監管制度。
14.綜合依托司法、行政、協議等方式，以零容忍態度嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強部門聯動，對經醫保部門查實存在欺詐騙保問題的定點醫藥機構，由衛生健康、藥監部門依法作出處理。建立健全執法案件線索向紀檢監察機關和司法機關移送制度，強化監督執紀問責，完善打擊欺詐騙保行刑銜接機制，公安部門對涉嫌犯罪案件及時開展立案偵查、追繳涉案資金。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省紀委監委機關、省發展改革委、省公安廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（十）完善社會監督制度。
15.建立醫保基金社會監督員制度，聘請社會各界代表擔任社會監督員，對醫保基金使用和醫療行為進行監督。（責任單位：省醫保局；完成時限：2021年12月底前）
16.相關部門按職責依法依規向社會公開醫保基金收支、結余、收益情況；積極探索建立定點醫藥機構醫藥費用、藥品耗材采購價格、醫療服務價格、人均住院天數、次均住院費用、違規失信等信息披露制度。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省衛生健康委；完成時限：長期堅持）
四、創新基金監管機制
（十一）健全醫保協議管理。
17.完善醫保定點管理辦法，將醫保協議納入行政協議管理，強化定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議處理的全流程監督，開展定點醫藥機構協議履行績效評價。醫保經辦機構（基金稽核機構）依照協議約定，開展醫保基金使用日常或專項稽查審核，根據定點醫藥機構違約行為的性質和情節，依法依規予以處理。涉嫌欺詐騙保的，移交行政部門處理。（責任單位：省醫保局；完成時限：2021年12月底前）
（十二）明確行政監管和稽查審核職責邊界。
18.充實各級醫保基金稽查審核力量，厘清醫保基金行政監管與經辦管理、稽查審核的職責邊界，落實稽查審核在醫保費用審核、智能監控、信用評價、協議處理等方面的工作職責。統一制訂年度執法檢查計劃，行政部門可以依法委托醫保經辦機構（基金稽核機構）等符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省委編辦、省司法廳、省人力資源社會保障廳；完成時限：長期堅持）
（十三）強化基金預算約束。
19.科學編制醫保基金年度收支預算，加強預算執行監督，開展跨區域醫保基金預算試點。完善基金收支平衡機制，實行基金中長期精算，有效防范基金運行風險。強化醫療保險費征收管理，依法開展醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省財政廳、省審計廳、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
（十四）完善內控管理機制。
20.健全醫保經辦機構內部崗位設置、業務運行、基金財務、信息管理、風險預警等內部管理制度。加強醫保系統密鑰權限管理，確保操作權限、管理權限和審計權限相對獨立。（責任單位：省醫保局；完成時限：長期堅持）
21.完善醫保基金稽查審核制度，加強對醫保基金征繳、撥付、待遇結算、異地就醫費用等重要環節的稽查審核。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省稅務局、青島市稅務局；完成時限：2021年12月底前）
五、完善保障措施
（十五）強化醫保基金監管法治及規范保障。
22.制定出臺醫療保障基金監督管理辦法，規范監管權限、程序、裁量標準等。落實行政執法信息公示、全過程記錄和重大執法決定法制審核制度。落實醫療衛生行業診療標準、臨床醫師制度和處方點評制度，推進臨床路徑管理，促進醫保基金合理合規使用。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省司法廳、省衛生健康委；完成時限：2021年12月底前）
（十六）加強醫保基金監督檢查能力保障。
23.建立健全醫保基金監管執法體系，加強執法人員配備，強化執法技術手段，開展監督檢查能力培訓，推進監管隊伍專業化、規范化建設。按照財政事權和支出責任劃分原則，加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省委編辦、省財政廳、省司法廳；完成時限：長期堅持）
（十七）加強組織領導。
24.各級政府要高度重視醫保基金監管工作，加強領導、統一部署，依法推進醫保基金監管制度體系改革。建立激勵問責機制，依法依規嚴肅查處問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，相關部門依法履行相應職責，形成監管合力。加強輿論引導，加大典型案件曝光力度，積極回應社會關切，營造維護醫保基金安全的良好氛圍。（牽頭部門：省醫保局，責任單位：省發展改革委、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局、山東銀保監局、青島銀保監局、省稅務局、青島市稅務局；完成時限：長期堅持）
山東省人民政府辦公廳2021年9月14日印發