贛府廳發〔2021〕34號
各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：
??? 《江西省“十四五”全民醫療保障發展規劃》已經省政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
2021年11月3日
（此件主動公開）
江西省“十四五”全民醫療保障發展規劃
本規劃根據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《江西省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》編制。規劃編制期為2021年至2025年，遠期展望到2035年。本規劃主要闡明“十四五”時期江西省全民醫療保障發展的總體思路、發展目標、主要任務和重大政策措施，是“十四五”時期江西省全民醫療保障發展的綜合性、基礎性、指導性文件。
第一章?在新的起點上開創醫療保障發展新局面
“十四五”時期是深化醫療保障制度改革，全面建立中國特色醫療保障制度，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題的關鍵階段。各級醫療保障部門要認真貫徹黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，始終堅持以人民健康為中心，加快推進建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推進醫療保障事業全面發展，促進健康中國、健康江西建設戰略實施，使群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一節?發展基礎
“十三五”時期，省委、省政府高度重視人民健康，組建省醫保局，印發《江西省深化醫療保障制度改革實施意見》，指明了未來一個時期加快構建覆蓋全民的高質量醫療保障制度體系方向。全省各級醫療保障部門積極踐行“人民至上、生命至上”醫保初心使命，堅持改革創新、攻堅克難、穩中求進。省委、省政府確立的醫療保障“1235”工程持續推進、落地見效。全省醫療保障事業改革取得新發展、邁上新臺階，全面完成了“十三五”時期各項任務，為提高人民健康水平提供了堅實保障。
醫療保障制度體系更加完善。省委、省政府出臺《江西省深化醫療保障制度改革實施意見》等制度建設頂層設計文件，構建基本醫保、大病醫保等補充醫療保險與醫療救助三重保障為主體的江西醫療保障體系。省政府辦公廳出臺《江西省深化醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》（贛府廳字〔2020〕90號），確立了江西醫保基金監管“1+6+3+5”制度體系。全省城鄉居民基本醫療保險制度基本建立，統籌層次由縣（區）級統籌提升為市（地）級統籌，生育保險和職工基本醫療保險合并實施并全面推進。長期護理保險制度試點取得良好經驗。醫療互助穩步發展，商業健康保險長足發展，更好地滿足人民群眾多元化健康需求。
醫療保障制度穩健運行。全省醫療保障籌資水平與全省經濟社會發展和居民收入相適應的動態調整機制基本形成，稅務征繳職責平穩劃轉，覆蓋全民的醫療保障體系穩健運行。截至2020年底，全省基本醫療保險參保人數4780萬人，參保覆蓋率保持在95%以上。基本醫療保險基金（含生育保險）總收入620.22億元，總支出552.69億元，醫保累計結余672.64億元，其中職工醫保可支付月數23.22個月,城鄉居民醫保可支付月數9.74個月。全省推進醫保、醫療、醫藥聯動改革，基金支出不斷規范，待遇保障水平穩步提高。全省職工和居民醫保政策范圍內報銷比例持續穩定在82%和72%以上。全省生育保險參保人數372萬人，12.5萬人次享受生育保險待遇。
醫保扶貧決戰決勝。堅持精準共享、精準識別，精準施策、精準發力，精準幫扶、精細管理，全省281.6萬農村建檔立卡貧困人口和36.2萬城鎮困難群眾實現應保盡保，為貧困群眾織牢基本醫保、大病保險等補充醫療保險與醫療救助三道保障線，貧困人口醫療費用負擔經三道保障線和其它健康扶貧政策綜合保障后明顯減輕。全面落實城鄉居民門診統籌政策，全省定點鄉鎮衛生院門診統籌開通率、產權公有村衛生室即時結算率、新冠肺炎疫情期間“長處方”報銷率均達100%。
重點改革成效明顯。全省共有9個設區市獲得國家級試點，先行先試推進各項改革。上饒市疾病診斷相關分組（DRG）改革試點模擬運行工作走在全國前列。贛州市、宜春市和鷹潭市區域點數法總額預算和按病種分值付費國家試點迅速推進。南昌市從2013年起實行總額控制下的按病種分值付費，取得良好成效，并于2019年從“病種分值”向“病組分值”升級。按病種分值付費為主的多元復合支付方式改革全面鋪開。組織開展特藥談判，一批救急救命的好藥納入醫保支付范圍，醫保藥品目錄不斷調整完善。推進定點醫藥機構同城互認，醫療機構和零售藥店定點管理辦法逐步完善，醫保協議管理更加規范。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療全面整合，建成統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。城鄉居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障機制普遍建立。“互聯網+醫療健康”初步納入醫療保險支付探索。基本醫療保險藥品支付標準、醫療服務價格改革和藥品、醫用耗材招標采購制度改革持續推進，藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用充分發揮，高值醫用耗材治理力度不斷加強。醫藥價格管理體系和招采信用評價制度基本建立，醫療服務價格動態調整機制進一步完善，醫保基金戰略購買作用逐步顯現。
醫療保障基本公共服務能力穩步提高。持續深化醫療保障領域“放管服”改革，全省醫療保障行風建設成效顯著，行風建設近年來名列全國第六位或第七位。醫保經辦機構管理體系不斷完善，管理服務能力進一步提高。異地就醫直接結算率、清算率不斷提高，協同管理機制不斷完善，異地就醫備案信息化渠道實現全面覆蓋。全省大力推進醫保服務便民舉措，加快打通醫保惠民為民服務“最后一公里”，全面提升醫療保障經辦服務的便捷度。全省12個統籌區醫保服務熱線全部接入政府12345政務服務便民熱線平臺，建立并暢通醫療保障投訴咨詢服務渠道。“醫保愛民、醫保為民、醫保護民、醫保惠民”得到充分體現。
醫療保障發展基礎不斷夯實。全省嚴厲打擊欺詐騙保行為，始終保持監管高壓態勢，定點醫藥機構監督檢查實現全覆蓋，自開展打擊欺詐騙保行動以來，處理違法違規定點醫藥機構3.5萬家，追回醫保資金16.15億元。監管方式創新、信用體系建設、智能監控國家試點示范加快推進，部門協同、社會參與共護基金安全的工作格局持續完善，基金監管規范化、專業化水平不斷提升。宜春高安市、撫州市、吉安市、贛州市、南昌市在2020年“兩試點一示范”城市國家終期評估中獲得優秀等次。我省醫保基金監管綜合成效連續兩年位居全國第一方陣。醫療保險信息化、標準化、專業化、職業化建設進一步健全，基層公共服務條件明顯改善，公共服務水平得到提升。醫療保障領域法治建設和人才隊伍建設取得新的進展，醫療保障人才隊伍能力素質、專業水平和執法能力、執法水平、執法手段不斷提高，依法行政能力進一步提升。
疫情防控阻擊戰取得重大成果。積極投入抗擊新冠肺炎疫情中，及時出臺有關政策，將新冠肺炎診療救治納入醫療保險基金支付范圍并預付部分資金。向109家救治定點醫療機構預付醫保基金3.95億元，并開展新冠肺炎患者醫療費用結算工作，截至2020年12月底，我省共結算新冠患者醫療總費用4347.34萬元，醫保基金支付2456.83萬元，醫保平均支付比例56.51%，實現了確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治的“兩個確保”有力實施。同時，全省加大醫療保險基金預撥力度，加強醫療費用即時結算工作，通過采取“減征緩繳”等措施，助力企業復工復產，支持醫療機構平穩運行。有效地實現了“不見面辦”“及時辦”，減少了人員聚集，方便了群眾辦事，體現了我國社會主義制度的優越性。全省共有1個基層醫保單位和2名基層醫保干部榮獲全國醫保系統抗擊新冠肺炎疫情先進集體和先進個人表彰，1個處室榮獲省委、省政府“江西省抗擊新冠肺炎疫情先進集體”稱號。
“十三五”時期江西省醫療保障事業的持續穩步發展，有效解除群眾疾病醫療費用負擔，保障群眾身體健康，群眾獲得感持續增強，對維護改革發展穩定大局做出了積極貢獻，為今后全省醫療保障事業的發展奠定了堅實基礎。
第二節?發展形勢
黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，習近平總書記明確指示將醫療保障工作作為重要的民生保障制度推進實施。省委、省政府高度重視醫療保障和改善民生，出臺《江西省深化醫療保障制度改革實施意見》，提出深化醫療保障制度改革，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展戰略，將醫療保障事業擺在經濟社會發展更加突出的位置，為高質量推進我省醫療保障改革發展提供了有力的政治保障。“十四五”時期，新一輪產業革命正在催生新經濟，高質量發展推動實體經濟、科技創新、現代金融及人力資源協同發展，國家經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段，正處在轉變發展方式、優化經濟結構、轉換增長動力的攻關期。同時，健康觀念轉變，推動產業鏈向高價值環節延伸。
未來五年，我國人口發展進入關鍵轉折期，人口自然增長率長期低于預期、人口老齡化程度不斷加深，對醫療保障和長期護理保障的需求持續上升，慢性疾病成為威脅健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影響深遠，都對醫療保障事業發展帶來了一系列新挑戰，全省醫療保障工作仍面臨較大壓力。醫療保障發展不平衡、保障不充分、改革不協同、管理不精細問題仍然存在。醫療保障體系在增強公平性、適應流動性、保證可持續性方面有待加強。征繳擴面空間縮小，基金平衡安全矛盾突出。江西省醫療保障“1235”工程建設還需進一步加大推進力度。脫貧人口醫保扶貧長效機制亟需建立。“互聯網+醫療健康”納入醫療保險支付需由探索階段向全面實施階段推進。基本醫療保險藥品支付標準、醫療服務價格改革和藥品、醫用耗材招標采購制度改革需進一步深化。醫保基金監管形勢依然嚴峻，監管制度體系和執法體系有待建立完善，長效監管機制需要加快構建。做實市（地）級統籌，實行市（地）級醫療保險基金統收統支，進一步實現省級統籌的任務仍然艱巨。醫保立法和執法基礎還比較薄弱，信息化、標準化仍不能適應改革發展需求，醫療保險人才隊伍建設與實施醫療保障和醫藥服務高質量協同發展戰略的要求還有一定差距。基層基礎建設和公共服務能力水平仍需提高。
醫療保障部門作為宏觀調控的重要參與者、社會管理和市場監管的重要執行者、公共服務的重要提供者、社會公平正義的重要維護者,要深刻認識“十四五”時期醫療保障事業面臨的新形勢、新任務、新要求，準確把握新業態、新模式巨大發展潛力的深刻變化，堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，更加有效地應對各種風險和挑戰。醫療保障工作必須立足新發展階段，把握新形勢、新要求，增強機遇意識和風險意識，堅守為民服務初心，強化底線思維，振奮精神，勇于擔當，積極進取，為實現高質量發展、更好保障人民健康和生命安全，促進醫療保障制度健康持續發展，不斷開創醫療保障事業發展的新局面，促進人的全面發展和全體人民共同富裕作出新貢獻。
第三節?指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府、國家醫保局的工作要求，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的工作方針，牢牢把握全面建立中國特色醫療保障制度工作主線，堅持以人民健康為中心，推動醫療保障治理體系和治理能力現代化。深入實施醫療保障和醫藥服務高質量協同發展戰略，積極助推健康江西建設戰略、鄉村振興戰略，深入推進醫保支付方式、藥品和醫用耗材集中招采制度、定點醫藥機構監管制度“三項改革”。全力打造“智慧醫保、公平醫保、陽光醫保、滿意醫保、責任醫保”，加快建立具有江西特色的覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推動醫療保障事業協調可持續發展，不斷提升醫療保障基本公共服務能力和水平，提高群眾醫療保障獲得感和滿意度，為描繪好新時代江西改革發展新畫卷貢獻力量。
第四節?基本原則
——把握主線、創新發展。全面把握建立中國特色醫療保障制度的工作主線，牢固樹立以人民為中心的發展思想，以打造群眾滿意的醫療保障服務為目標，把創新擺在醫療保障發展的核心位置，堅持創新發展，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，不斷提升醫療保障治理體系和治理能力現代化水平，實現好、維護好、發展好最廣大人民的健康權益。
——覆蓋全民、公平統一。基本醫療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配的原則。持續推動政策規范統一，加強頂層設計，提高基本醫療保障公平性，有效化解重大疾病風險。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，以制度公平保障群眾權利公平，逐步縮小待遇差距，增強對生活困難群眾基礎性、兜底性保障。
——保障基本、持續穩健。堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，堅持持續穩健、防范風險。科學確定籌資水平，充分考慮地區發展差異，均衡各方繳費責任。集中攻堅克難，實事求是確定保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，加強統籌共濟，防范化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。
——協同高效、普惠共享。堅持治理創新、協同高效、優化服務，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。增強醫保、醫療、醫藥聯動改革和發展的整體性、系統性、協同性。堅持政府、市場、社會協同發力，促進多層次醫療保障有序銜接。加強和改進醫療保障領域的公共服務，強化社會監督，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
第五節?主要目標
按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《江西省深化醫療保障制度改革實施意見》的改革發展目標，緊密結合我省醫療保障事業改革發展實際，綜合考慮我省經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新、穩中求進，統籌確定未來五年醫療保障改革發展的主要目標。
——建設智慧醫保。醫療保障信息化、標準化全面加強，醫保管理服務數字化、智能化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智能監控全面應用，傳統服務方式和線上服務方式共同發展，就醫結算更加便捷，便利性顯著提升。
——建設公平醫保。實現法定人員全覆蓋，到“十四五”期末，全省基本醫療保險參保覆蓋率穩定在95%以上。待遇更加公平適度,保障水平與經濟發展水平更加適應,制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全。醫療保障制度改革全面推進，醫療保險市地級統籌全面做實，省級統籌穩步推進。醫療保障待遇清單制度建立健全，人民群眾基本醫療保障權益公平適度。
——建設陽光醫保。全面推行政務公開，不斷優化醫保官網和公眾號建設，創新公開方式，拓展公開領域，打造醫保陽光政務，醫療保障基本公共服務能力和水平進一步提升。促進醫保陽光、高效、健康、有序運行。
——建設滿意醫保。全面優化辦事流程，持續改進服務質量。不斷完善醫療保障標準化、信息化和智能化應用平臺，提高醫保經辦效率。防范化解因病返貧致貧長效機制基本建立，醫療保障服務水平穩步提升，醫保管理服務更加優化便捷，醫保服務讓人民更加滿意。
——建設責任醫保。醫療保障法治體系建設更加完善，制度政策法定化程度明顯提升。醫療保障籌資機制進一步完善，醫保基金績效管理進一步加強。基本醫療保險用藥管理水平顯著提高，定點醫藥機構管理更加規范，醫保支付方式改革普遍實施。基金監管體制機制進一步健全，智能監控廣泛應用，醫療保障失信懲戒、社會監督激勵制度機制不斷完善，打擊欺詐騙保高壓態勢持續鞏固，基金運行安全穩健。
到2035年，在全面建成中國特色醫療保障制度體系的基礎上，全省基本醫療保障制度實現規范統一，多層次醫療保障體系更加成熟，醫保經辦管理服務體系全面建成，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全人群、全方位、全生命周期醫療保障能力顯著提升，中國特色醫療保障治理體系和治理能力現代化基本實現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。
第二章?健全多層次醫療保障制度體系
第一節?完善公平的基本醫療保障機制
優化醫療保障籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率制度，合理確定費率，實行動態調整，規范職工基本醫療保險繳費基數。探索建立城鄉居民基本醫療保險繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。
完善基本醫保待遇保障機制。完善門診費用保障，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。穩步推進職工基本醫療保險普通門診統籌，合理引導群眾預期，鞏固穩定基本醫保住院費用待遇保障水平，穩步提高門診待遇保障能力。鞏固穩定城鄉居民醫保住院費用待遇保障水平，深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。完善和規范城鎮職工和城鄉居民大病保險制度、企業補充醫療保險制度等，強化保障功能，提高保障能力。健全與經濟發展、籌資能力相銜接的待遇保障動態調整機制。
提高基金管理水平。全面做實基本醫療保險市（地）級統籌，支持有條件的設區市推進市（地）級以下醫療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路推進省級統籌。推動醫療救助統籌層次與醫療保險統籌層次相協調。強化基金管理，科學編制醫療保障基金收支預算，確保基金收支平衡。建立基金預算績效管理體系，開展基金運行績效評價，提高基金管理水平，逐步縮小地區間差距。
落實醫療保障待遇清單制度。在基本制度框架內科學確定基本政策、基金支付項目和標準。實施公平適度保障，依規動態調整，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。糾正過度保障和保障不足問題。
完善醫療救助制度。按照國家統一部署，落實分類資助參保政策，做好城鄉困難居民參保動員工作。完善統一規范的醫療救助制度，明確救助費用范圍，嚴格執行基本醫保“三個目錄”規定，合理確定救助水平和年度救助限額，按規定做好分類救助，筑牢民生托底保障防線。
健全重大疫情醫療保障機制。確保突發疫情等緊急情況時醫療機構先救治、后收費，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度，按國家規定有針對性免除醫保目錄，繼續對基層醫療機構實行差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效對接。
完善生育保險政策措施。積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，完善生育保險政策，鞏固擴大生育保險覆蓋面，做好生育保險生育醫療費用、生育津貼待遇保障。統籌醫療保障基金和公共衛生資金使用，繼續做好城鄉居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。
探索長期護理保險制度。積極應對人口老齡化，堅持以人為本、獨立運行，保障基本、責任共擔，機制創新、統籌協調，按照國家部署，力爭基本形成適應我省經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度政策框架。在上饒長期護理制度保險試點經驗的基礎上，按照國家規定，明確長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。探索適宜的支付方式。根據護理等級、服務提供方式等不同特點實行差別化的待遇保障政策。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。完善管理服務機制，明確服務內涵，服務標準以及質量評價等技術管理規范，按照全國統一的長期護理保險失能等級評估標準、長期護理保險需求認定和等級評定標準體系，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法。建立符合險種特點的經辦管理服務體系，積極引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，加強長期護理保險信息化建設，提高經辦管理服務能力和效率。
第二節?鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果
規范資助參保政策。對特困人員參加城鄉居民基本醫保實行全額資助參保，除特困人員外其它資助對象實行定額資助參保，過渡期內逐步調整資助參保政策。
規范待遇享受政策。推進基本醫療保險統籌區內政策統一、待遇普惠。統籌發揮基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口等進行傾斜支付，逐步提高大病保障水平。充分發揮醫療救助托底保障作用，根據困難程度分類設定救助標準和年度救助限額。
建立健全防范因病返貧致貧長效機制。依托農村低收入人口監測平臺，做好因病返貧致貧風險監測，建立健全防范因病返貧致貧的主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。根據個人年度費用負擔情況，分類明確因病返貧和因病致貧監測標準。建立依申請救助機制，將發生高額醫療費用的易返貧致貧人口和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者納入醫療救助范圍，對其經基本醫保、大病保險支付后，符合規定的個人自付費用予以一定救助，防止因病返貧致貧。
第三節?積極促進多層次醫療保障健康發展
鼓勵發展商業健康保險。鼓勵商業健康保險產品創新，鼓勵商業保險機構創新完善保障內容，加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護和生育等多領域的綜合性醫療保險產品和服務，做好與基本醫療保險的無縫銜接。發揮商業健康保險在健康保障領域的作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。
完善醫療保障政策支持體系。支持商業保險機構發展標準化、普惠型保險產品，更好滿足多層次保障需求。按照國家規定加強信息系統對接，建立信用管理協同機制。用足用好商業健康保險個人所得稅政策，鼓勵企業使用稅前列支優惠政策為職工購買商業健康保險等促進個人稅收優惠型保險發展。依法依規探索推動基本醫療保險和商業醫療險經辦服務資源共享。
規范慈善醫療救助、醫療互助發展。支持醫療互助發展，不斷壯大慈善救助。鼓勵社會慈善捐贈，規范發展網絡慈善醫療捐贈，統籌調動慈善組織參與醫療救助積極性，鼓勵慈善組織設立大病救助項目。加強對慈善救助、網絡募捐平臺等各類社會力量醫療救助行為監管，形成對醫療救助的有益補充。
第三章?完善醫療保障協同治理體系
第一節?改革完善醫藥價格形成機制
深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作。常態化制度化推進我省藥品集中帶量采購工作，分層、分類、分批開展我省醫用耗材集中帶量采購工作。依托全國統一的醫保信息平臺，以建設全省醫療保障信息平臺為基礎，打造招標、采購、交易、結算和監督一體化的省級集中采購平臺，推進公立醫療機構所需藥品和醫用耗材全部按要求從省級集中采購平臺采購。完善相關配套政策，推進醫保基金與醫藥企業直接結算，落實醫保資金結余留用激勵措施，促進中選產品優先采購使用、合理使用，鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與集中招標采購。
完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。探索推進藥品醫用耗材陽光掛網采購工作，引導采購價格回歸合理區間。加快建立并實施醫藥價格和招采信用評價制度，全面落實信用評價及約束措施，治理藥品、醫用耗材價格虛高，促進醫藥行業高質量發展。
按照國家統一部署，積極參加國家“醫藥價格監測工程”，強化監測制度保障，加強醫藥價格監測能力建設，推廣監測信息數據應用。
穩妥有序探索實施醫療服務價格改革。持續推進醫療服務價格管理，完善定調價規則和程序，探索建立適應社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強醫療服務價格項目管理，健全醫療服務價格項目進入和退出機制，加快審核新增醫療服務價格項目。建立醫療服務價格項目科學確定、靈敏有度的動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構和比價關系。提升醫療服務項目信息化管理水平，形成以價值為導向的醫療服務價格評估機制，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
第二節?持續優化醫療保障支付機制
建立健全醫保藥品目錄動態調整機制。積極按照國家部署要求，參與國家“醫保目錄藥品監測評估工程”，遵照國家管理規范，全省統一建立和實施醫保目錄藥品配備、使用、效果評價規則和指標體系，為醫保藥品目錄調整和確定支付標準提供依據。研究探索罕見病用藥保障機制，建立完善中藥飲片、醫療機構制劑等醫保藥品目錄動態調整機制，將臨床價值高和經濟性評價優良的藥品納入我省醫保支付范圍。加強醫保藥品目錄落地情況監測和創新藥評價，推進醫保藥品目錄調整的信息化、標準化、規范化，健全退出機制，調整優化醫保目錄。建立健全醫保藥品支付標準。以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
加強醫用耗材目錄管理和醫療服務項目管理。按照國家規定全省統一制定本省醫保醫用耗材目錄，探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。建立科學、公正、透明的醫療服務項目動態調整機制，完善醫保醫療服務項目范圍管理，規范醫療服務設施支付范圍，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。促進醫療服務新技術有序發展。支持療效和成本有優勢的中醫醫療服務項目按規定納入基本醫療保險支付范圍。提升醫療服務項目、醫用耗材和醫療服務設施支付范圍管理水平。
加強醫保定點管理。推動定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法有效實施，完善定點醫藥機構協議管理。規范經辦機構、醫藥機構與醫保行政部門管理責權關系，健全醫藥機構與經辦機構之間的信息溝通機制，簡化、優化醫藥機構的定點申請、專業評估、協商談判程序。堅持總量控制、合理布局，將符合條件的醫藥機構納入協議管理范圍。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。統一全省醫保經辦機構經辦規程，加強考核監督，完善績效考核辦法和定點醫藥機構退出機制。
持續推進醫保支付方式改革。鼓勵各統籌地區結合實際，選擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫保支付方式。推動全省范圍內普遍實施按病種（病組）付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。繼續推進按DRG付費國家試點、區域點數法總額預算和按DIP付費國家試點等工作。按照國家醫保局的部署要求，穩妥有序擴大按疾病診斷相關分組或按病種分值付費的覆蓋面。
大力推進大數據在醫保支付方式中的應用，完善醫保基金總額預算辦法，實施國家制定的點數法與地區醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范，提高支付方式標準化、規范化程度。引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為。
探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同價。鼓勵引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。
配合健全門診共濟保障，總結推廣家庭醫生簽約服務與按人頭付費有效做法，引導合理就醫管理。探索門診支付方式改革，規范門診付費基本單元，形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的多元復合式支付方式。
探索對緊密型縣域醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。引導醫療機構主動控制成本，嚴控目錄外不合理費用增長。開展支付方式績效考核和監管。
建立健全協商談判機制。健全醫保支付協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、統籌區內就醫與轉外就醫等之間的分期預算機制，制定針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，健全與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤機制，醫保基金預付及結算管理機制。
第三節?健全嚴密有力的基金監管體制機制
提高監管法治水平。貫徹執行國家醫保基金使用監督管理條例及其配套辦法，推動出臺《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》。健全監督檢查制度和執法機制，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄和重大行政執法決定法制審核制度。建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息互聯互通，加強聯合執法，促進監管結果協同運用。建立健全打擊欺詐騙保行刑、行紀銜接工作機制，對醫保基金監管執法工作中發現的中共黨員涉嫌違犯黨紀和監察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定及時移送紀檢監察機關處理。
開展監管方式創新。深化醫保基金監管制度體系改革，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等相結合的多形式檢查制度，推進經辦稽核、聯合檢查和“雙隨機、一公開”監管。積極推進“互聯網+監管”，建立健全醫保智能監控系統，推進醫保費用直接結算、監管數據直接采集，強化對定點醫藥機構的事前提醒、事中監管、事后處置。健全信用管理制度，依法依規實施信用分級分類監管，加強對誠信行為的鼓勵，依法依規開展對失信行為的公示、預警和懲戒。適應醫保管理服務特點，督促落實定點醫療機構醫保工作院長負責制。探索建立第三方力量駐院巡查制度，協助做好醫保日常監督工作。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，支持動員社會力量參與監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。
加強監管能力建設。建立基金監測工作機構，全面搭建“行政監管+經辦稽核+基金監測”三位一體監管格局。抓好基金監管干部業務培訓和廉政教育，全面落實基金監管行政執法責任制和問責制，推進監管隊伍專業化、規范化。用好“打擊欺詐騙保違法行為、維護醫保基金安全”納入設區市平安建設考核“指揮棒”，壓實市縣監管責任。建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，健全經辦內控規章制度，建立系統內部監督制衡機制。強化責任追究，促進內控機制有效運行。逐步建立信息披露制度，筑牢基金監管內控防線。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，推行按服務績效付費，切實提升監管質效。
第四節?協同推進醫藥服務供給側改革
促進醫療服務能力提升。發揮醫保第三方優勢，建立健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。健全醫保經辦機構與醫療機構間“協商談判、總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
提高醫藥產品供應和安全保障能力。建立藥品專利鏈接制度，加快推進仿制藥質量和療效一致性評價，有序引入國際優質仿制藥產品，適當增加更加多元化的集中采購參與主體，完善唯一標識政策，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領域的銜接應用。支持基本藥物政策，推動藥品臨床綜合評價結果運用。嚴格藥品監管，完成基本藥物、醫保報銷藥物等藥品信息化追溯體系建設，強化追溯信息互通共享，保障公眾用藥安全。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥品保供穩價。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、電商化發展，更好發揮藥師的作用。
強化協商共治機制。探索形成醫保利益相關方定期協商機制，建立健全醫保經辦機構、參保人員代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品生產流通企業等參加的談判程序。開展區域協商共治試點示范，促進醫藥領域各利益主體協同發展。
推動區域醫療服務協調發展。按照國家“一帶一路”、長江經濟帶、中部地區崛起、長江中游城市群等重大戰略部署，協同推進贛南等原中央蘇區振興發展、贛江新區、國家生態文明試驗區、鄱陽湖國家自主創新示范區、景德鎮國家陶瓷文化傳承創新試驗區、江西內陸開放型經濟試驗區等國家戰略，充分協調好各經濟區之間醫療保障的發展，推動醫療保險擴大備案機構數量，實現定點信息互認，醫療費用直接結算和醫療資源共享。加強醫藥產品集中采購合作，降低群眾醫療費用負擔。推進醫療保障協同監管，維護醫療保險基金安全。實現各區域醫療保障工作協同創新，聯動發展，互補發展。
第四章?優化醫療保障公共服務體系
完善醫療保障經辦管理和公共服務體系，全方位推進線上線下公共服務融合發展，持續推進醫保治理創新，優化醫療保障公共管理服務，提高保障質量，增強治理效能，為參保人員和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。
第一節?加強醫保經辦管理服務體系建設
完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規范化建設，積極推動各項標準制定修訂，建立統一規范的醫療保障基本公共服務和稽核監管標準體系。加強醫療保障公共服務機構內控部門和內控制度建設，緊扣工作流程和辦事程序，制定風險管理臺賬，切實維護醫保基金安全。統一經辦規程、服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限。建立覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡，依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，通過購買服務等方式，設立專兼職服務專員，大力推進服務下沉。補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫保經辦管理服務可及性，打通醫保服務“最后一公里”。
按照國家醫保局部署，積極參與國家“醫療保障服務示范工程”，嚴格執行全國醫療保障管理服務窗口標準規范和示范窗口評定標準。全面完成國家醫保局有關“醫保經辦服務示范窗口”“醫療保障基層服務示范點”“醫療保障定點醫療機構示范點”“智慧醫保管理服務示范點”目標任務。
第二節?提高公共服務能力和水平
規范業務基礎標準，根據實際情況適時修訂全省醫療保障政務服務事項清單、辦事指南和業務表格。堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，不斷提升服務質量，落實政務服務事項網上辦理，構建并完善“贛服通”醫保專區服務。加強醫保經辦服務大廳和窗口建設，合理配備服務網點，優化完善無障礙設施，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫療保障適老服務水平。推進網上辦事流程向提高適老性轉變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會。形成線上線下多種形式多層次的醫療保障公共服務平臺，努力打造群眾滿意的醫療保障服務。暢通醫保咨詢服務渠道。推進“12393”醫保服務熱線與“12345”政務服務便民熱線深度融合，雙號并行，探索實施醫保服務“視頻辦”。建立健全跨區域醫保管理服務協作機制。按照國家醫保局部署和進度要求，積極做好我省醫療保障政務服務事項“跨省通辦”工作，推進基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫備案和門診費用跨省直接結算等高頻醫療保障政務服務“跨省通辦”，推動門診慢特病病種待遇認定、意外傷害待遇備案等政務服務事項“省內通辦”，重點推進跨區域醫療保障基本公共服務管理一體化。
第三節?推行政務服務“好差評”制度
健全完善與醫療保障事業發展相適應的醫保政務服務評價標準體系和評價結果機制，實現“好差評”政務服務事項全覆蓋、評價對象全覆蓋、服務渠道全覆蓋。依托全省統一的醫療保障信息平臺，貫通全省各級各類線上線下評價渠道，實現全省“好差評”內容同標準提供、評價結果同源發布、差評結果在線反饋、評價數據統一歸集。聚焦難點問題，明確優化便民服務措施。
第四節?完善異地就醫直接結算服務
加強異地就醫信息化、規范化和標準化建設，提升異地就醫精細化管理服務能力。統一基本醫療保險異地就醫直接結算管理政策，完善住院費用異地就醫直接結算，全面實現門診費用跨省直接結算，提高異地就醫直接結算率。完善異地就醫協同機制，實現異地就醫備案網上辦理全覆蓋，提高參保人員異地就醫獲得感。優化異地就醫資金收支流程，將異地就醫聯網結算管理納入就醫地定點醫藥機構協議管理內容。
按照國家醫保局部署，積極參與“國家異地就醫結算能力建設工程”。嚴格執行全國統一的異地就醫經辦業務流程、標準規范。嚴格跨省異地就醫資金運行管理，提高資金使用效率和清算效率。加強異地就醫協同管理，提高異地就醫服務便捷性。
第五節?推進醫療保障服務創新
鼓勵有條件的地區探索建立門診慢特病互聯網診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。按照國家醫保局統一部署，逐步實現醫保結算服務新模式。進一步做好診間結算、床邊結算，推進醫療電子票據的使用，逐步實現手工醫療費用報銷網上辦理。
探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，探索醫保經辦機構法人治理建設，推進醫保經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵支持商業保險機構、銀行等社會力量參與醫保經辦管理服務。發揮定點醫療機構醫保部門作用，延伸經辦管理服務網絡。推動定點醫藥機構績效考核結果與應用掛鉤，推進定點醫藥機構醫保精細化管理，提高醫保協議管理的現代化治理能力。
保障參保人員權益。全面加強參保人員服務創新工作。穩定和擴大基本醫療保險覆蓋率，加強醫保政策宣傳，完善用人單位依法參保制度，保障靈活就業人員參保需求，豐富參保繳費便民渠道，提高城鄉居民參保積極性。完善新就業形態從業人員等靈活就業人員參保繳費方式，提升參保繳費服務便利性。落實持居住證參保政策，將非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍，更好實現居民在常住地參保。保障持有居住證參加城鄉居民醫保的居民享受戶籍人口同等待遇。提高經辦服務能力，進一步簡化醫保轉移接續流程，依法維護參保人員醫療保障權益。
第五章?建立醫療保障信息化標準化服務保障體系
依托全國統一的醫保信息平臺，以建設全省醫療保障信息平臺為基礎，加強醫保電子憑證推廣應用，健全標準化工作體制機制，進一步提升大數據應用水平，為新時代醫療保障事業高質量發展提供強而有力的信息化支撐。
第一節?建設全省醫療保障信息平臺
持續優化全省醫療保障信息平臺服務能力，加強線上線下多渠道服務結合，構建江西省醫療保障便捷可及的服務經辦體系。不斷完善平臺支撐能力，推進全省醫療保障基礎設施集約化建設，實現監督管理方式智能化轉變。健全醫療保障信息安全規章制度，完善江西省醫療保障信息安全標準體系，規范數據管理和應用。依法保護參保人員基本信息和數據安全，確保醫療保障信息平臺運行安全，為醫療保障高質量發展提供堅實支撐。
第二節?推廣醫保電子憑證應用
健全醫保電子憑證服務體系，為實現所有醫保經辦機構和定點醫藥機構具備電子憑證應用條件，覆蓋就醫購藥、公共服務、辦理參保信息查詢和經辦機構日常管理等廣泛多種應用場景，進一步提升參保人員滿意度，加快形成以電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。
第三節?提升醫保大數據應用水平
推動云計算、區塊鏈、移動互聯網、物聯網、人工智能、VR（虛擬現實）技術等信息技術在醫療保障行業中的應用，實現對醫療保障政策執行情況、業務運行情況、業務關聯變化情況等信息的深入分析和數據挖掘。推進部門間數據有序共享，依托江西省電子政務共享數據統一交換平臺，完善與人力資源社會保障、稅務等部門的數據共享機制，強化醫保信息多部門互聯共享，進一步提升治理水平。
第四節?健全標準化工作體系
按照全國統一部署，建立醫療保障業務上下聯動、部門協作、職責分明的標準化工作機制，形成與醫療保障改革發展相適應的標準化工作體系。積極實施國家標準、行業標準、團體標準，并逐步健全地方標準。推進部分標準與衛生健康、藥監等部門的互建共治共享機制，為“兩定”醫藥機構提供明確的標準服務。組建各類標準咨詢專家團隊，提升管理服務水平。健全醫保編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制，強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制，促進醫保治理能力提升。
第六章?構筑堅實的醫療保障支撐體系
“十四五”時期全民醫療保障創新發展的任務十分艱巨，必須緊扣目標任務，廣泛動員和吸納各方力量，采取切實可行措施，按時實現本規劃目標任務。
第一節?全面推進醫療保障法治建設
堅持重視法治、厲行法治，充分發揮法治固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷推動法治思維、法治理念、法治方式貫穿醫療保障工作全過程、全鏈條、全環節。
加快《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》立法工作步伐，推動制定和修訂相關地方性法規及規章，完善醫療保障行政處罰程序，進一步健全全省醫療保障法律政策體系。
加強行政規范性文件制定和監督管理，全面落實醫療保障法規政策、規范性文件和重大行政決策、執法決定的合法性審查制度，保證其合法性、有效性，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。動態調整醫療保障權力清單、責任清單和公共服務事項清單，保證行政權力的時效性和準確性。完善行政應訴工作制度。
開展多種形式的醫保普法宣傳活動，引導全社會增強醫保法治意識。強化醫保執法人員業務培訓，通過普法知識競賽、普法宣傳活動，增強依法行政、公正執法的意識，提高執法水平。
第二節?強化財政保障
加強全民醫療保障發展規劃與省級中期財政規劃實施的銜接協調，政府合理安排預算，保障醫療保障必要投入。各級醫療保障部門要積極爭取有關部門加大對醫療保障事業的支持力度，加大城鄉居民基本醫療保險補助資金、醫療救助補助資金等資金投入。用好中央財政補助我省醫療服務與保障能力提升資金，支持醫療保障重大項目的實施，統籌安排部門預算，保障醫療保險公共服務機構基礎建設、重大項目和正常工作運轉，提高醫療保障公共服務的供給水平。
第三節?加強科研支撐
牢牢把握深化醫療保障制度改革主線，加強醫療保障基礎理論和應用研究，搭建研究平臺，加強與中國醫療保險研究會、國家醫療保障研究院和高校及科研院所的戰略合作，建立健全專家決策支持機制，充分發揮“人才智庫”和專業機構的支持作用，整合科研資源，用好外智外腦，匯智聚力，為我省醫療保障事業高質量發展提供系統科學的理論指導、決策參考和技術支撐。
第四節?加強人才隊伍建設
堅持政治引領、服務大局，堅持激勵擔當、嚴管厚愛，努力造就一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的“四懂四能四有”、忠誠務實干凈擔當的高素質醫保干部隊伍。突出政治標準，加強政治歷練，提升政治能力。優化干部隊伍結構,健全完善機構編制設置，穩妥合理有序引進緊缺急需的高素質專業化人才。強化干部培養鍛煉，實現省、市、縣醫保干部培訓全覆蓋，不斷提高醫保干部政治和業務能力。建立系統內雙向掛職鍛煉機制，選派基層醫保部門干部到國家醫保局、省醫保局跟班鍛煉。持續激勵干部擔當作為，大力選樹先進典型，加大優秀人員表彰獎勵力度，激勵干部見賢思齊、奮發有為。
第七章?強化規劃實施
第一節?加強組織領導
醫療保障工作必須始終堅持把黨的建設擺在首位，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫療保障工作始終保持正確的政治方向。要深入學習習近平總書記關于醫保工作的重要論述和指示精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，嚴守政治紀律和政治規矩。要持續健全醫療保障系統責任落實機制，將全面從嚴治黨貫穿于醫療保障部門黨的建設和黨內生活各方面，推動黨的建設與醫療保障工作深度融合。要持之以恒改進作風，著力提升狠抓落實能力，有針對性地破解難題，堅決打通政策落地的最后一公里。要堅持“嚴管就是厚愛”，加強廉潔機關建設，營造全系統風清氣正的政治生態。
第二節?加強宣傳解讀回應社會關切
加強規劃宣傳解讀，創新宣傳載體，暢通宣傳渠道，大力宣傳各地醫療保障部門推動規劃實施的經驗、做法和成效。完善新聞發布制度，及時準確發布權威信息。加大新聞宣傳力度，做好重大政策解讀，引導社會輿論。建立網絡輿情監測收集、分析研判機制，暢通規劃宣傳渠道，提高規劃宣傳的廣度、深度和力度，提升規劃宣傳效果，完善網評機制，及時回應社會關切，積極營造有利于規劃實施的輿論氛圍，為深化醫療保障制度改革提供良好的輿論環境。
第三節?抓好規劃落實落地
建立健全規劃實施機制，加強規劃實施的動員部署、統籌協調和宏觀指導，制定規劃目標任務分解方案和重大項目實施管理辦法。加強各級醫療保障規劃的銜接，確保省級醫療保障規劃和設區市醫療保障規劃與全國醫療保障規劃“一盤棋”。要將落實規劃作為重點工作，以重大工程、重大項目、重大政策為抓手，明確責任主體、實施時間表和路線圖，加強年度計劃編制實施，健全規劃實施監督。建立部門協同機制，強化醫保、醫療、醫藥制度政策與規劃的有效銜接，大力推動地方黨委政府加強對醫療保障的統籌指導，積極推動將重要指標納入相關政府重點工作和考核責任目標，為規劃實施提供保障。健全規劃實施統計監測評估機制，開展動態統計監測評估，把統計監測評估結果作為改進醫療保障工作和績效考核的重要依據，確保各項任務落實到位。各級醫療保障部門依據本規劃，結合實際，制定實施本地區全民醫療保障發展規劃。