??? 為進一步深化醫保支付方式改革，建立適合我市醫療服務體系和醫保管理能力的DRG付費體系，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《國家醫療保障局關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號）、《哈爾濱市按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作實施方案》（哈醫保發〔2019〕26號），我局起草了《哈爾濱市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）》。按照有關程序規定，現公開征求社會各界意見。有關單位和各界人士可在2021年9月30日前，將意見以電子郵件形式反饋哈爾濱市醫療保障局醫藥服務管理處，電子郵箱：hrbyyfwc@163.com。
哈爾濱市醫療保障局
2021年9月24日
?附件：
關于印發《哈爾濱市基本醫療保險按疾病
診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）》的通知
各縣（市）醫療保障局，各級醫保經辦機構，各相關定點醫療機構：
??? 現將《哈爾濱市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹落實。
哈爾濱市醫療保障局
2021年9月**日
哈爾濱市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）
第一章總則
第一條【政策依據】
根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、國家醫療保障局《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號）、《哈爾濱市按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作實施方案》（哈醫保發〔2019〕26號）、《關于印發<哈爾濱市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算管理辦法（試行）>的通知》（哈醫保發〔2021〕45號）等文件規定,為深入推進我市按疾病診斷相關分組（DRG）（簡稱DRG,下同）付費改革，結合我市實際，制訂本實施細則。
第二條【試點醫院】
根據全市DRG試點工作整體安排，結合各醫院信息系統水平、病案管理能力、醫療技術水平及衛生資源布局等因素，綜合選定DRG試點醫院。所選取的試點醫院，應在本區域，本等級醫療機構中具有代表性，且配合試點工作，能夠完成院內相關管理機制建設，在試點工作中起到示范作用。
定點醫療機構申請加入DRG范圍的，由醫療保障經辦機構受理，經醫療保障行政管理部門核準。其納入當年僅進行DRG分組及基金模擬測算，次年視具體情況，確定是否納入實際付費結算。
第三條【付費原則】
DRG付費應當遵循如下主要原則：
（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在加強基金預算管理，完善醫保付費總額管理的基礎上開展DRG付費，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫藥衛生資源合理利用。
（二）科學合理。科學制定與DRG付費改革相適應的醫保結算流程，健全完善經辦機構與定點醫療機構之間的激勵約束機制，保障參保患者和定點醫療機構合理利益。
（三）統籌協調。堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，統籌協調相關部門和定點醫療機構共同參與，協同推進DRG付費、醫療質量控制和醫療機構績效管理。
（四）加強管理。貫徹落實國家醫保基礎編碼，加強醫保基金結算清單數據質量管理，提升醫保醫療精細化管理水平，促進定點醫療機構在保證醫療質量和安全基礎上，合理控制醫療成本，穩妥推進DRG付費。
第四條【付費方式】
本市參保人群在哈爾濱市試點醫院的住院醫療費主要實行DRG付費管理，其中精神病住院（按床日付費）、城鎮職工生育住院、城鄉居民生育住院仍按原結算政策執行。
第五條【基金范圍】
DRG付費基金范圍包括：城鎮職工基本醫療保險統籌基金、大額醫療救助金、公務員醫療補助和城鄉居民基本醫療保險統籌基金。
第六條【個人結算】
本細則所指DRG付費結算，是指醫療保障經辦機構與試點醫院進行結算的付費方式，參保人員基本醫療保險待遇按照哈爾濱市基本醫療保險有關規定執行，不受本細則影響。
第二章基礎管理
第七條【基礎信息】
依據《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》（醫保發〔2019〕39號）、《國家醫療保障局關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》（醫保發〔2019〕55號）等規定，健全完善我市醫保付費信息系統，統一使用國家制定的醫保結算清單、醫保疾病診斷、手術操作、醫療藥品、醫保醫用耗材和醫療服務項目等15項基礎編碼。
第八條【醫保結算清單】
（一）明確標準與規范。按照《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障基金結算清單填寫規范的通知》（醫保辦發〔2020〕20號）相關規定，確保數據填報完整，字段規范，診斷和手術操作選擇正確，且編碼準確，滿足DRG分組和付費要求。試點醫療機構病案管理科室應聯合臨床科室建立內部質控機制，對醫保結算清單中必填項、診斷和手術操作及其編碼的規范性、準確性等進行核驗。
（二）信息系統互聯。確保醫療保障經辦機構、醫療機構硬件平臺和網絡服務安全穩定，醫療機構HIS系統、病案系統、數據采集平臺和醫保分組結算系統互聯互通。
第九條【數據采集】
（一）系統改造。按照DRG支付結算需求建立數據采集系統與分組結算系統。試點醫院按照數據采集標準進行院內系統的接口改造，實現與數據采集平臺的對接，并確保數據傳輸暢通及準確。
（二）數據交互與對接。試點醫院應在患者出院時，實時完成醫保結算，并在出院結算后7個工作日內完成醫保結算清單上傳。分組系統調取醫保結算清單數據，進行數據處理并分組后，依照結算規則計算月度基金支付額。因特殊原因未能在結算當月上傳的病例，于次月上傳后，進行分組結算。
第三章分組管理
第十條【分組依據】
哈爾濱市分組標準依照國家有關技術規范執行，確保主要診斷分類（MDC）、核心DRG分組（ADRG）與國家CHS-DRG分組方案一致，結合本市歷年數據匯總分析情況進行細化分組，制定哈爾濱版DRG細分組。
DRG細分組方案確定后，應組織本地醫保管理、病案編碼及臨床專家進行評議并完善。原則上，醫療保障行政部門會同醫療保障經辦機構每兩年應組織專家團隊對分組方案進行調整修訂。如遇國家技術方案調整或本地疾病譜變化等特殊情況，也可對分組方案適時調整。
第十一條【分組方法】
（一）MDC分組。以《醫療保障基金住院結算清單》的主要診斷為依據，主要考慮解剖部位、病因和臨床表現，參照ICD-10，將病例分入主要診斷大類（Majordiagnosticcategories，MDC）。
（二）ADRG分組。依據《醫療保障基金住院結算清單》的主要手術操作和主要診斷，按照外科手術操作ADRG、非手術操作ADRG、內科診斷ADRG的先后排序，對照各ADRG主要手術操作表和主要診斷表，依次分入到各ADRG。主要以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助。
（三）DRG細分組。綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥情況，將病例分為伴嚴重并發癥與合并癥DRG、伴并發癥與合并癥DRG、不伴并發癥與合并癥DRG，主要以統計分析尋找分類節點，考慮資源消耗的相似性。
第四章總額管理
第十二條【預算辦法】
（一）基金總額。DRG住院結算實行總量控制與目標總控相結合的方式。試點期間以當年度哈爾濱市醫保基金住院預算總額（本細則第四條所列明不納入DRG結算的支付類別不應包含在內）為基數，作為全市DRG醫保基金住院預算總額。目標總控組以上年度同病組總權重與實際病例數，測算當年度目標總控標準。
（二）試點醫院住院醫保基金預算。以近三年基金支出情況測算當年度基金住院總預算額，再按照上年度試點醫院住院醫保基金實際支付總額同比全市市內住院醫保基金支付總額的比例，計算當年試點醫院DRG住院基金預算總額，預留5%-10%住院風險金后，作為試點醫院住院醫保基金預算總額。
第十三條【醫療費總預算】
DRG付費方式實行醫療費總量控制管理，基于當年度全市DRG醫保基金住院預算總額基礎上，根據上年度周期內試點醫院醫保住院實際補償比，測算當年住院總費用。
年度試點醫院城鎮職工（城鄉居民）醫保住院實際補償比
=
×100%。
試點醫院預測年度城鎮職工（城鄉居民）住院總費用
=
第五章權重費率管理
第十四條【權重計算】
（一）DRG權重。權重是對每一個DRG組依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG組的資源消耗相對于其它疾病的程度。
（二）權重設定原則。
（1）城鎮職工與城鄉居民合并計算權重。
（2）DRG權重調整完成后，應由本地專家組綜合評價其合理性。
（三）基礎權重計算方法。
DRG權重=該DRG組病例的例均費用/全市所有DRG組病例的例均費用
當年度DRG基礎權重原則上采用近三年定點醫院住院病例數據進行測算。
（四）總權重。
DRG總權重=∑（各DRG組病例數×各DRG組權重）
DRG病組病例數以上年度DRG病組實際病例數，與連續三年住院人數平均增長率測算。目標總控組的病例總量控制指標，依據上年度目標總控組實際發生病例情況單獨測算。
第十五條【付費權重】
在保持年度全病組總權重不變的前提下，可通過協商談判機制，根據資源消耗程度及疾病治療難易程度，以及醫保政策管理目標等因素，對DRG組基礎權重進行調整，確定付費權重。未參與調整的病組，以基礎權重作為付費權重。試點醫院實際付費時采用付費權重。
第十六條【費率確定】
費率代表每一權重所消耗的住院費用。以試點醫院年度住院總費用和年度付費總權重計算出基礎費率，城鎮職工與城鄉居民險種分別確定基礎費率。
DRG基礎費率=預測年度城鎮職工（城鄉居民）住院總費用/預測年度DRG付費總權重
依據各試點醫院病組覆蓋率、治療難度水平、歷史成本水平及醫保基金年度超支分擔等參考標準，分別測算DRG成本系數，并對病例診療難度相近，成本消耗相似的試點醫院進行聚合劃分費率級別，對同級別內試點醫院以病組病例數為基準，分別測算付費費率成本系數，確定各級別付費費率，同級別內統一付費費率成本系數。基礎費率和付費費率應當于每協議年度初統一制定，原則上本年度內不再調整。
各級別付費費率=DRG基礎費率×付費費率成本系數
醫療保障經辦機構應每年度分析基金支付趨勢，引導試點醫院合理管控成本，規范診療行為，逐步合并直至取消費率成本系數。
月度結算時以各試點醫院付費費率進行結算。清算時，結合歷史缺失病組、無法入組病例、特殊申請病例、年度新增病組的補償及月度結算總權重情況，測算確認清算費率，作為清算時所執行的費率。
第六章結算管理
第十七條【結算病例】
-
正常入組病例。單個病例住院過程完整且不屬于費用極端病例的，每月納入正常結算。
-
無法入組病例。定點醫療機構收治的住院病例無法入組的，進入“0000組”或相應MDC下的“QY組”，其中“0000組”月結算時以1.0固定權重先行結算；“QY組”病例月度結算時暫不支付，應由試點醫院先行核查，對填寫有誤的病例，由試點醫院修正后，按入組結果進行支付；對試點醫院核查后，仍然無法入組的，應由醫保經辦部門組織專家評審。
醫療保障經辦機構應每年對當年度無法入組病例進行分析，并指導試點醫院合理規范選擇主要診斷及主要手術操作，提高入組準確率。對涉及分組技術規范原因導致無法入組的情況，報醫療保障行政管理部門后，向國家醫保局專家指導組進行反饋。
-
費用極端病例。單個病例住院過程完整且能入組，但其住院總費用低于本病組支付標準的0.4倍或高于本病組支付標準的2倍（二級醫院）或3倍（三級醫院）的病例，定義為費用極端病例。其中，費用極低病例，月結算時按照項目付費標準予以支付；費用極高病例，月結算時采取階梯式分段累加計算方式：
費用極高病例支付額=[1+0.7+0.5×（住院總費用與該病組支付標準的比值-2或3）]×該病組支付標準
醫療保障經辦機構每年初結合上年度試點醫院實際住院費用情況，科學制定當年度高低倍率標準。標準確定后，原則上當年度內不再修改，由醫療保障經辦機構另行向試點醫院告知。
-
當年度新增病組。醫療機構開展符合衛健行政部門相關規定且為本市首次施行的醫療新技術時，應在施行前2個月向醫療保障經辦機構報備，醫療保障經辦機構應在2個月內組織專家論證并按合理醫療服務費用確定病組及權重。根據“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，能納入分組的予以納入，不能納入的，可新增分組。新增病組當年度暫按1.0固定權重納入月度結算支付。
-
歷史缺失病組。依據CHS-DRG分組技術規范，結合歷史病案數據情況，針對三年歷史病例未覆蓋的病組，設定歷史缺失病組。月結算時，歷史缺失病組當年度暫按1.0固定權重納入結算。
-
目標總控組。目標總控組內病組結算實行總額控制原則，并根據上年度實際支付病例數設定總控標準。在不突破總額指標的前提下，根據當年度實際病例數量，進行付費權重動態調整。納入目標總控組的病組清單，由醫保行政管理部門與醫療保障經辦機構會同專家團隊評估確定，并對外公布。目標總控組清單一經公布，當年度內不再變更。目標總控組相關聯的合并癥、并發癥、高權重病組作為重點監控病組，對其與目標總控組相關聯的權重變化情況進行總量監控。
-
其他特殊申請按項目付費病例。
定點醫療機構可根據臨床需要，對于符合下列條件的，向醫療保障經辦機構申請按項目付費，逐例申報，并經醫療保障經辦機構審核通過后可按項目付費結算。
符合以下三種情況的，可特殊申請按項目付費結算：
1、危急重癥病例。
2、年度新增病組或歷史缺失病組范疇的病例。
3、住院天數過長（原則上為60天以上）或住院費用過高（原則上以住院總費用超過當年度費用極高病例支付標準之上的）的特殊病例。
特殊申請按項目付費病例審核采取初步審核與專家評議兩級方式。醫療保障經辦機構結合智能審核工具對申請病例先行審查，對病程清晰、診斷明確且理由充分的病例，進行初審；對存有疑問的病例，組織專家組進行評議。
特殊申請病例數量，原則上不得超過年度住院總病例數量的3%。如試點醫療機構所申請的病例總數量超出當年度住院總病例數3%時，則依照病例總費用與病組支付標準的差額降序排序，取前3%病例進行審核。
第十八條【分級診療】
支持并推動試點醫院開展分級診療，協助衛健委等相關部門，對試點醫院分級診療開展情況進行監管。依據醫聯（共）體及分級診療相關文件要求，結合歷史數據分析，通過在二、三級醫院共有病組中設置分級診療病組，激勵引導醫療機構積極落實分級診療政策。
分級診療病組支付標準=基礎費率×該病組付費權重
第七章基金結算
第十九條【基金結算】
（一）支付方式。按月向各試點醫院進行撥付。月度結算周期為自然月。
（二）季度統計。醫療保障經辦機構每季度對試點醫療機構DRG付費運行情況進行統計匯總。
（三）結算流程。試點醫院通過與醫療保障經辦機構的業務網絡進行網上申報結算。結算流程：網上申報－數據采集－分組反饋及調整申請－分組調整審核－結算支付。
（四）預撥周轉金。為確保各試點醫院的正常運轉，緩解資金壓力，每年初向各試點醫院預撥付周轉金，以各試點醫院上年度住院基金支付總額×90%為基數，以基數的十二分之一為撥付標準。預撥周轉金部分，清算時予以抵扣。
第二十條【基金支付】
（一）DRG付費標準測算方法。病例所在DRG病組付費權重乘以付費費率即為該病例DRG付費標準。以此為基礎計算各試點醫院月付費基金額度。
（二）分組調整。試點醫院可在收到分組結果反饋后2個工作日內，針對病案診斷、手術操作或編碼填報內容有誤的病例，可向醫療保障經辦機構提出分組調整申請，并提交相關佐證材料。醫療保障經辦機構經審核，對符合分組相關標準與規范的病例予以調整，并以調整后的分組結果，納入月付費基金計算。
（三）每月結算基金計算。
1、DRG病例住院支付額。
城鎮職工DRG病例支付金額=該病例分組付費標準-個人負擔總額。其中，職工醫保統籌基金、公務員醫療補助與大額醫療救助金記賬時按照患者當次出院結算時三項支付額的占比進行分割。
城鄉居民DRG病例支付金額=該病例分組付費標準-個人負擔總額。
大病保險、建檔立卡商業補充保險、醫療救助等非基本醫療保險支付的費用在病例分組付費標準中先行扣除。
DRG基金支付額依照公式計算結果小于0的，以0計算。
2、DRG組基金應支付額=Σ該DRG組內每病例基金支付金額。
3、試點醫院DRG月應支付額=Σ各DRG組基金應支付額
各試點醫院每月按照DRG應支付額進行撥付。月度撥付時預留考核金，根據試點醫院年終協議考核結果，依照現有協議管理有關規定進行返還。
第八章支付清算
第二十一條【清算時間】
每年度根據DRG年度基金總量、DRG付費季度統計和年度考核結論，對DRG結算病例進行清算，并根據清算結果對試點醫院進行補足或扣減支付。根據實際結算病例數量，可臨時調整按季度清算或半年清算。清算執行時，DRG住院基金年度預算總額按照實際清算月份占全年總月份的比例進行劃分。
第二十二條【清算原則】
（一）正常病組清算原則。正常病組已按月結算后，不再納入清算。
（二）新增病組清算原則。當年度新增病組中的病例，符合特殊病例申請情況的，可申請按項目付費，于清算時參照月結算額，多退少補。次年初，由醫療保障經辦機構依據新增病組實際病例情況，結合政策扶持、管理評價及醫院反饋等因素，確定病組權重及付費權重等。
（三）歷史缺失病組清算原則。歷史缺失病組已按月結算后，按照平均權重進行清算；符合特殊病例申請情況的，可特殊申請按項目付費，其在月結算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實行多退少補。下一年度依據本年度實際病例情況，一并計算權重費率。
（四）無法入組病例清算原則。無法入組病例（含QY組病例）依照項目付費標準進行清算；其在月結算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實行多退少補。
（五）特殊申請病例清算原則。對于依照本細則第十七條規定由試點醫院提出特殊申請的病例，經醫療保障經辦機構審批通過，對其超過費用極高倍率以上部分，按照項目付費標準予以清算；其在月結算中已先行支付的基金額度，予以抵扣，實行多退少補。當年度DRG基金總量在扣除新增病組、歷史缺失病組及無法入組病例的清算支付額后，如基金結余金額不足以支付全部特殊申請病例應補償金額時，則按照兩項金額之比相應折算，確定特殊申請病例清算總額。其中，對于費用極高病例的清算結果，應不低于其按階梯式累計支付方式金額。
（六）目標總控組清算原則。目標總控組病組內年度支付人次數未超過病例總量控制指標時，按照實際分組測算結果支付。目標總控組病組內年度支付人次數超過病例總量控制時，在保持病組總權重不變的前提下，對相關病組付費權重進行下調，下調比例按照實際支付人次數與總控指標之比確定。
（七）費率浮動清算原則。當年度全部試點醫院月結算總額與特殊病例申請、歷史缺失病組、無法入組病例和年度新增病組清算支付總額之和超出全市DRG住院基金預算總額時，則于清算時，先將住院風險金納入全市基金可使用總量，在扣除目標總控組、特殊病例申請、歷史缺失病組、無法入組病例及當年度新增病組清算支付額后，結合基金監管、協議考核、信用體系與政策管理等因素經專家組綜合評估，確定重點監控病組的付費權重是否進行調整。如對重點監控病組調整后，基金支出總額仍超出全市DRG住院基金可使用總量時，則將全市基金可使用總量，扣除歷史缺失病組、無法入組病例及當年度新增病組清算支付額后，按照月度結算權重總量、目標總控組及調整后重點監控病組總權重，重新測算付費費率，并以此付費費率進行清算。
當年度全部試點醫院月結算總額低于全市DRG住院基金預算總額，則于清算時，先將住院風險金納入全市基金可使用總量，在扣除目標總控組、特殊病例申請、歷史缺失病組、無法入組病例及當年度新增病組清算支付后，剩余額度按照各試點醫院正常病組總權重數量，按比例計算追加撥付金額。
（八）清算撥付。清算完成后，相關補支付或需扣減金額，應納入次月的月結算中，一并完成補支或抵扣計算。
第九章考核監管
第二十三條【監管原則】
對于DRG付費中存在的醫保結算清單上傳、病案質量控制、分解住院、高編診斷、推諉重患等違規問題，圍繞DRG付費主線，結合DRG組分類管理特點，制定配套的監管措施。
采取日常管理與監管考核相結合的方式，通過短期重復入院率、時間消耗指數、費用消耗指數等關鍵指標，分析篩查風險點。組建由臨床、病案專家、醫保部門及第三方團隊共同參與的醫療服務質量檢查核心團隊，負責對全市試點醫院的病案質量進行管理、制定檢查標準和流程等工作。
醫療保障經辦機構應當暢通投訴舉報途徑，發揮輿論監督作用，廣泛利用參保人、醫療機構工作人員和社會人士等多方面協同監督，嚴厲打擊惡意違規行為。
第二十四條【考核評價】
醫療保障經辦機構結合醫療機構及醫保服務醫師診療行為管理、DRG績效指標評價及醫保質控管理等因素，建立考核評分標準，以日常管理與定期考核相結合的方式實施考核評價，考核相關結果納入定點醫院協議考核管理，一并兌現考核處理結果。
充分利用外部專業技術優勢，引入第三方服務，建設和持續完善病組分組技術應用能力，增強疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識體系，提高醫療質量評價指標建模及應用分析能力、醫保大數據挖掘分析應用能力等，切實提升醫保智能監管和醫療服務質量評價水平。
第二十五條【醫院管理】
-
病案質量管理。各試點醫院要規范填寫病案首頁，做好醫保結算清單的質控與校驗，確保數據上傳及時準確。
（二）嚴格醫療質量管理。嚴格執行患者入院和出院標準及診療常規，嚴禁將門診可以治療的病人納入住院結算；嚴禁將住院范圍內費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔；嚴禁分解住院和診斷、手術、操作編碼高編現象。鼓勵各試點醫院根據國家衛健委臨床路徑和診療規范，制定符合本院實際的各病種臨床路徑。
（三）醫師及專業人員管理。試點醫院醫師及病案編碼人員應嚴格遵守相關規定，積極參加病案及診斷編寫的各項培訓，提高主要診斷、其他診斷、主要手術及操作名稱及編碼的準確性，杜絕高編低編等違規行為。
第十章經辦管理
第二十六條【結算管理】
建立醫療費用總量的宏觀調控機制，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制和對醫療費用的控制機制，完善協商談判機制和獎懲機制；按月完成數據采集，核查數據完整性并進行數據質控；完成分組調整審批及分組結算金額撥付審批；依照基金撥付流程完成DRG實際撥付。
第二十七條【審核監管】
定期組織開展培訓，提升試點醫院及經辦人員業務能力；制定并完善智能審核規則，開展住院費用的日常審核監管；對試點醫院提出的特殊申請單議病例進行初審，協助專家組完成評議工作。
第二十八條【數據分析】
每月應對DRG撥付金額與實際就醫費用進行比對，從基金支出總額的差異程度，以及各試點醫院病組覆蓋率、費用消耗指數、時間消耗指數及次均費用變化幅度等指標進行數據分析，預測基金支付風險，指導試點醫院提升精細化管理水平。
????????第十一章附則
????????第二十九條【文件解釋】
??? 本細則最終解釋由哈爾濱市醫療保障局進行解釋。
???????第三十條【執行時間】
??? 本細則自下發之日起執行，有效期兩年。