??? 為深化支付方式改革，保障醫保基金安全高效使用，金安區醫保局堅持公正、規范、透明原則，建立完善醫保DRG疑點數據申訴復核制度，維護醫療機構合理權益，推動提高醫保基金使用質效和提升醫療服務質量“兩不誤、兩促進”。
??? 一、建好專家庫，筑牢審核“專業屏障”。區醫保局組織從區內公立和民營定點機構抽取臨床護理、病案編碼、醫保管理等方面專業人員，組成區級審核專家庫，每次開展集中審核時，從專家庫中隨機抽取人員組成審核小組，小組成員共同審核討論判定是否違規。對當月疑點數據量較多的醫療機構，抽取專家實行回避制度，確保結果公正、可信。
??? 二、規范全流程，打造申訴“陽光通道”。針對市DRG管理平臺產生的疑點數據，醫療機構每月規定期限內提交申訴材料及支撐性證據，區醫保局組織專家按照“診斷編碼準確性”“治療路徑合理性”“資源消耗匹配度”三大要素，通過比對病案首頁、結算清單、病程記錄、費用清單等材料，重點核查診斷編碼邏輯性、診療行為合理性及收費合規性，審核結果及時上報市醫保局作為相應費用結算依據。2025年1-4月，共收到定點醫療機構申訴疑點數據404條，審核判定違規140條，違規判定率34.7%。
??? 三、持續優機制，有效推進“提質增效”。通過建立健全疑點數據申訴審核機制，推動醫療機構從被動控費向主動提質轉變，在提高醫保基金使用質效、有效維護基金運行安全的同時，也推動醫院從DRG支付方式改革角度加強醫療活動過程中的病案質量和成本效益的精細化管理，杜絕醫療資源浪費，同時也使患者得到更加規范的診療服務，減少其自費支出負擔，實現患者、醫療和醫保三方共贏。