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各縣、市、區人民政府，漳河新區，屈家嶺管理區，荊門高新區，大柴湖開發區，市政府各部門：

??? 《荊門市醫療保障事業發展“十四五”規劃》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。

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荊門市人民政府辦公室

2022年6月30日

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荊門市醫療保障事業發展“十四五”規劃

目???錄

一、規劃背景

（一）發展基礎

（二）面臨形勢

二、總體要求

（一）指導思想

（二）基本原則

（三）發展目標

三、健全覆蓋全民的醫療保障制度體系

（一）全面提升基本醫療保險參保質量

（二）完善多層次待遇保障制度體系

（三）優化基本醫保籌資體系

四、優化醫療保障協同治理體系

（一）持續完善醫療保障支付機制

（二）深化醫藥服務供給側改革

（三）加快健全基金監管機制

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系

五、筑牢醫療保障管理服務支撐體系

（一）提升公共服務水平

（二）促進醫保安全發展

（三）推動智慧醫保建設

（四）完善標準化體系

（五）加強醫保人才隊伍建設

六、全力保障規劃實施

（一）健全組織保障

（二）強化法治保障

（三）營造良好氛圍

（四）加強監測評價

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為深入貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，推進全市醫療保障高質量發展，助力健康荊門建設，促進共同富裕，依據國家《“十四五”全民醫療保障規劃》《湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃》和《荊門市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》文件要求，制定本規劃。

一、規劃背景

（一）發展基礎。

“十三五”期間，全市醫療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，搶抓機遇，創新突破，全力保障人民群眾“病有所醫”，為決勝全面建成小康社會，推進荊門經濟社會高質量發展發揮了基礎性、保障性作用。

----基本實現人人“有醫保”。2016年，啟動全民參保登記計劃，2年內為全民免費辦理社保卡。2018年，升級為全民參保三年專項行動，采取“免、幫、補、緩、減、代、快”等7項措施基本實現人人參保。截至2020年底，全市基本醫保參保253.8萬人，參保率超過95%。

----重點改革工作“有突破”。“十三五”期間，全市相繼實施一系列重大醫保改革項目。整合城鎮居民醫保和新農合為城鄉居民醫保，與職工醫保共同覆蓋全體市民，醫療保障制度更加公平普惠；做實城鄉居民醫保市級統籌，合并實施職工醫保和生育保險，醫療保障機制更加規范高效；深入實施長護保險制度國家試點，推動醫保“第六險”從無到有、從構想到落地；新組建醫療保障部門，專門承擔醫療保險、醫療救助、醫療服務價格、藥品和醫用材料集中招采等職能職責，醫療保障基礎更加堅實有力。

----用好管好基金“有成效”。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，嚴格執行“總額預算、結余留用、合理超支分擔”政策，圍繞建立管用高效的醫保支付機制，大力推進醫保支付方式改革，對200個病種實行按病種限費結算。先后5次組織全市醫院參加國家、省藥品集中招標采購，減少醫保基金支出近0.5億元。連續3年在全市開展規范使用醫保基金專項治理行動，挽回基金損失2億元。

----服務發展大局“有擔當”。“十三五”期間，全市上下壓緊壓實醫保脫貧攻堅的政治責任，確保全市20.3萬貧困人口“應保盡保、不漏一人”。2020年，為有效應對新冠肺炎疫情，第一時間向收治醫院先行撥付8484萬元醫保資金。將全員接種新冠肺炎疫苗費用納入醫保支付。連續下調核酸檢測價格，助力疫情防控。

----醫保經辦管理“有溫度”。“十三五”期間，連續5次提高城鄉居民參保財政補助。將97種抗癌藥品納入醫保報銷目錄，采取單獨撥付采購費、取消藥占比、增加結算額、考核采用量等4項措施，累計惠及腫瘤患者3萬人次。出臺城鄉居民醫保高血壓、糖尿病門診用藥保障辦法，全市27萬名“兩病”患者門診醫療費用年均報銷3200萬元。將異地就醫直接結算由省內擴大到省外，全市平均每年2.3萬人次轉外就醫實行聯網直接結算。推進醫保“放管服”改革，統一全市醫保政務服務事項清單，做到清單之外無事項。

（二）面臨形勢。

——發展機遇。“十四五”時期，黨中央加強頂層設計，對深化醫保制度改革作出了戰略性安排，為醫保改革發展提供了堅強政治保證。《中共中央、國務院關于印發深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)首次確定中國特色醫療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發展目標和改革任務。國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》，為依法保障基金安全奠定了堅實基礎。十九屆五中全會提出的“健全多層次社會保障體系，全面推進健康中國建設”，明確了醫保事業的發展藍圖。《省委、省政府關于全省深化醫療保障制度改革的若干措施》（鄂發〔2020〕20號），為荊門市醫療保障制度改革指明了方向，提供了遵循。荊門市國民經濟和社會發展“十四五”規劃也明確提出，要進一步完善社會保險制度，完善以基本養老保險、醫療保險和最低生活保障為主要內容的保障制度，推進全民參保，擴大基本醫療保險覆蓋面。醫保管理體制改革后，運行機制的不斷完善和人民群眾醫療保障意識的不斷提高，都為“十四五”期間醫療保障事業奠定了良好的發展基礎。省第十二次黨代會明確提出“建設全國構建新發展格局先行區”的戰略定位。從內容看，省第十二次黨代會賦予了荊門“打造產業產業轉型省級示范區”和“發展宜荊荊都市圈”的新定位、新使命。

——面臨挑戰。醫保基金運行壓力持續增大。受人口老齡化、人口流出和就業方式多樣化加快發展的影響，“十四五”期間全市醫保基金的征收壓力將持續增大。隨著城鎮化和基礎設施建設的加快，人口流動速度、流動量將持續加大，將會對醫療保障參保登記、待遇保障、異地就醫、醫保關系轉移接續和醫保基金監管帶來較大困難，同時也將增加醫保基金的支出。荊門市外出就學、就業和居住人數持續增加，人口總基數不斷減少，人口凈流出問題日益嚴重。另外，荊門市人口老齡化問題不容忽視，職工基本醫療保險撫養比例不斷增高，對長期護理保險試點工作的深入推進和基本醫保基金的穩定運行均提出了挑戰。

醫保制度改革進入深水區。建立多層次醫療保障體系、全面做實基本醫保市級統籌、進一步推動省級統籌、推進藥品和高值醫用耗材集中帶量采購、深化醫保支付方式改革、完善跨省異地就醫直接結算辦法、實現全國醫保用藥范圍基本統一、加強罕見病用藥保障、建立職工醫療保險門診共濟保障機制、健全重特大疾病醫療保險、醫療救助制度等核心改革任務已經下達。荊門市改革支付方式尚處于探索階段，基本醫保基金統籌層次、運行效率還有待提升，防范和化解因病返貧致貧的長效機制、集中帶量采購制度還需完善，醫藥服務價格形成和動態調整機制仍需要深化，醫保基金監管制度化法制化有待健全。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，牢牢把握全省“建設全國構建新發展格局先行區”戰略定位和荊門打造產業轉型升級示范區的目標定位，始終把保障人民健康放在優先發展的首要位置，加快健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系。通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協同性。建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，推動醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則。

認真貫徹落實醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，堅持職工醫保與城鄉居民醫保分類保障；堅持醫保基金分別建賬、分賬核算；堅持應保盡保，基本醫療保障依法覆蓋全民。鞏固基本醫療保障制度，健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度，強化補充醫療保險制度與醫療救助互補銜接，增強醫療保障基礎性、兜底性保障功能。推進多層次醫療保障體系建設，鼓勵商業健康保險有序發展，滿足多層次醫療保障需求。

堅持全面覆蓋、公平適度。推進全民參保計劃和依法參保要求，有針對性加強重點人群特別是困難人群參保繳費服務，改進參保薄弱環節。堅持盡力而為、量力而行，把“保基本”理念貫穿始終，實事求是合理確定待遇范圍和標準，著力化解民眾醫療費用風險，切實提高重特大疾病醫療保障水平。

堅持穩健持續、防范風險。科學確定籌資水平，均衡政府、單位和個人繳費責任。加強基金共濟能力，提高基本醫保基金統籌層級，全面做實醫保基金市級統籌，建立配套管理體制，確保基金安全可持續。建立基金運行風險預警機制，深入開展基金中長期精算，防范系統性風險。

堅持精細管理、提質增效。深入推進醫保領域“放管服”改革，精細開展基金預算和績效管理，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式與智能化應用創新并行，提高醫保治理法治化、標準化、智能化水平，實現醫保治理體系和治理能力現代化。

堅持系統集成、協同高效。推進“三醫聯動”改革持續深化，加快建立健全跨層級、跨部門、跨區域、跨行業協同治理機制。健全重特大疾病醫療保障和救助制度。充分發揮醫保基金戰略購買作用，促進醫保支付機制更加完善。支持商業保險公司發展商業健康保險，推進多層次醫療保障制度有機銜接。

（三）發展目標。

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域改革任務，醫保制度更加成熟定型，醫保政策規范化、管理精細化、服務便捷化。改革協同化程度明顯提升，基本實現公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保。

保障體系更加完善。基本醫保、大病保險、醫療救助制度“三重保障”功能更加完善，多層次醫療保障體系更加成熟定型，基本醫保市級統籌全面做實。待遇政策更加規范統一，各方責任更加均衡，城鄉間、區域間醫保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護理保險深度推進。

醫藥服務更加高效。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保DIP支付方式改革全面完成，藥品和高值醫用耗材集中帶量采購品種范圍逐步擴大，醫療服務價格及時動態調整，醫保基金戰略購買作用發揮更加充分。

治理效能更加彰顯。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，醫保基金績效評價普遍覆蓋，醫保信用體系建設成效明顯，現代化醫療保障治理體系基本形成。

醫保服務更加優質。統一的醫保信息平臺全面建成并有效運行，醫保管理服務體系健全完善，“互聯網+”醫保服務能力明顯增強，異地就醫聯網結算全面覆蓋，醫保電子憑證廣泛應用，就醫結算更加便捷。

展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，全民醫療保障向全民健康保障邁進。

三、健全覆蓋全民的醫療保障制度體系

（一）全面提升基本醫療保險參保質量。

依法實施分類參保。單位就業人員依法參加職工醫保和生育保險，確保用人單位職工全員參保，積極推動非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍；進一步落實城鄉居民醫保不受戶籍限制的參保政策。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學生、新就業形態從業人員等醫保增減信息，做好不同醫保制度參保及待遇政策的銜接工作。醫保、稅務部門協同做好重復參保的退費工作，加大對參保登記、基數核定、保費征繳中違法違規行為的打擊力度。

建立全民參保數據庫。健全多部門數據共享交換機制，醫保、稅務、人社、公安、民政等部門加強數據比對，對數據實施動態管理。按照職工醫保、城鄉居民醫保兩個險種分別建立已參保人員數據庫和未參保人員計劃庫。全面梳理本地參保人員信息，形成已參保數據庫，醫保部門持參保數據庫與相關部門比對所轄戶籍人口和外地長期居住人員信息，對未參保人員信息進行匯總，形成未參保計劃庫，精準開展未參保人員的政策宣傳和參保動員。

落實分類資助參保政策。對農村低收入人口、特困供養人員（孤兒）、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等困難群體參加城鄉居民醫保按規定給予資助參保，確保應保盡保。

優化參保繳費服務。壓實鄉鎮（街道）組織參保征繳責任。拓寬靈活就業人員參保繳費方式，完善針對老年人的參保繳費適老服務。適應人口流動和就業轉換需要，簡化工作流程，縮短辦理時限，做好醫保關系轉移接續工作。

（二）完善多層次待遇保障制度體系。

貫徹落實醫療保障待遇清單制度。全面落實國家醫療保障待遇清單三項基本制度（基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度），確保清單內參保政策、籌資政策、待遇政策、基金支付范圍等規范統一。全面清理醫療保障待遇清單外政策，確保2023年以前清理完成，同國家政策銜接。同時要加強政策解讀，引導合理預期，確保平穩過度，保障參保人合法權益。

健全職工醫保門診共濟保障機制。在現有職工基本醫療保險門診統籌的基礎上，健全職工醫保門診共濟保障機制。逐步改革職工醫保個人賬戶設置，將在職職工門診個人賬戶劃入標準由用人單位和個人繳費總額的30%調整為個人繳費全部劃入個人賬戶、單位繳費劃入統籌基金；退休人員個人賬戶從每人每月100元調整為按2021年基本養老金平均水平的2.5%配置。調整職工醫保普通門診統籌待遇，合理設定起付線、支付比例和最高支付限額，實行在職職工和退休人員差異化待遇標準，退休人員起付線適當降低、報銷比例和最高支付限額適當提高。適度擴大職工醫保門診統籌定點醫療機構范圍。探索開展職工門診共濟與門診慢特病等制度的銜接。

完善補充醫療保險制度體系。逐步規范完善城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助的資金籌集動態調整機制和運行發展機制，不斷提高保障能力，確保制度平穩可持續運行。完善公務員醫療補助制度，適當提高籌資標準和待遇水平。完善企事業單位職工補充醫療保險制度，合理確定籌資標準，由醫保經辦機構單獨建賬管理，用人單位集中使用，用于解決職工個人醫療費用負擔過重問題，不得劃入個人賬戶。規范補充醫療保險經辦服務，簡化工作流程，全面實行一站式結算。做好補充醫療保險與基本醫療保險制度銜接。

鼓勵發展多層次補充商業保險。探索政府主導、企業參與的補充商業保險發展模式，支持商業保險公司發展商業健康保險，提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域健康保險產品和服務。支持商業保險公司開發基本醫療保險之外的保險品種，鼓勵將目錄外的診療項目、醫療服務、藥品、醫用耗材等納入商業健康保險范圍。加強與商業保險的信息對接，暢通補充商業保險報銷渠道。

健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度體系。明確醫療救助籌資渠道和使用范圍，合理確定醫療救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象精準識別機制和與民政、鄉村振興部門之間救助對象的信息交換機制。加強基本醫保、大病保險和醫療救助的制度銜接。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。引導慈善等社會力量參與醫療救助。

鞏固拓展醫保脫貧成果有效銜接鄉村振興戰略。對農村低收入人口中的低保、特困、返貧致貧等人員，延續脫貧攻堅期內大病保險傾斜政策。優化調整農村低收入人口醫療救助政策，將脫貧攻堅期內各項補充醫療保險資金統一并入醫療救助基金，實現醫療救助兜底保障功能，確保農村低收入人口政策范圍內住院醫療費綜合報銷比例達到90%左右、門診慢特病綜合報銷比例達到80%左右。建立健全農村低收入人口信息共享機制、因病返貧致貧預警監測機制和依申請救助機制，堅決守住不發生規模性返貧致貧的底線。

健全重大疫情醫療保障機制。健全與重大疫情應急管理等級以及高中風險地區相銜接的醫保應急響應機制和醫保支付政策，建立提前向定點醫療機構預撥醫保費用的工作機制。理順醫保和財政在重大疫情醫療救治費用方面的支付責任，確保疫情期間醫療機構不因費用問題影響正常運轉、患者不因費用問題影響就醫。根據國家、省要求，建立重大疫情應急藥品、醫用耗材、試劑等臨時納入醫保范圍和集中采購聯調聯動機制。

深入推進長期護理保險國家試點。在2017年啟動長期護理保險試點基礎上，不斷完善荊門市長期護理保險制度體系，不斷提高長護保險待遇水平和覆蓋面。完善長護保險籌資體系，參照基本醫保模式，探索醫保基金劃撥退出機制。落實國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》，健全長期護理保險失能等級評估專家委員會制度，實現人員動態調整。制定并完善長期護理保險護理服務項目和護理服務包，不斷提高護理服務質量。加強護理員監管，探索將居家護理員納入社區養老服務驛站（定點護理機構）統一管理。研究制定長期護理保險與疾病支付打包付費機制，建立“醫養康護”新型護理服務模式。做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

優化生育保險政策。做好生育保險醫療費用支付和生育津貼保障，優化生育保險經辦服務，推進生育待遇“免申即享”。規范生育醫療費用支付管理，落實住院分娩按病種付費，推進生育醫療費用支付方式改革，同步推進生育醫療費用DIP支付方式改革。根據荊門市經濟社會發展實際，完善城鄉居民醫保和職工醫保靈活就業人員生育保險待遇。按照國家、省統一部署，完善三孩生育保險待遇政策，不斷強化生育保險的保障能力。

建立社會力量參與保障機制。充分發揮殘聯、工會、紅十字會等組織在減輕大病患者醫療負擔和加強醫療保障方面的作用。支持醫療互助組織依法、有序發展。鼓勵企業設立職工補充醫療保險，切實解決大病職工的醫療費用負擔；支持企業設立慈善醫療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。

（三）優化基本醫保籌資體系。

構建多元合理籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方的籌資責任。規范職工醫保繳費基數確定規則，改善籌資結構，提高統籌基金在職工醫保基金中的比例，合理確定繳費費率，實行動態調整。健全與居民人均可支配收入相適應的、穩健可持續的城鄉居民醫保籌資動態調整機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資，明確醫療救助資金各級財政承擔比例，加大財政對醫療救助的投入力度。

做實基本醫保市級統籌。2021年年底前，按照統一政策制度、統一基金管理、統一經辦辦理、統一信息網絡、統一服務功能的要求，全面做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌。2022年啟動做實職工基本醫療保險市級統籌，實現基本醫療保險“五統一”，醫保基金的共濟能力和抗風險能力顯著提升，醫保制度體系更加公平可持續。根據國家、省統一部署，適時推進全市醫療保障部門垂直管理。

加強基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施基金預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，確保基本醫療保險統籌基金累計結余可靜態支付月數保持在合理區間。加強對醫療費用增長、群眾負擔水平變化監測評價。

四、優化醫療保障協同治理體系

（一）持續完善醫療保障支付機制。

強化醫保目錄管理。嚴格執行國家《醫保藥品目錄》，健全醫保藥品臨床使用效果評價機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測。推進醫保目錄調整的信息化、標準化、規范化，落實醫保目錄動態調整機制，加強對定點醫療機構醫保目錄執行情況監督管理。發揮本地醫療資源優勢，促進醫療新技術、創新藥品及器械有序發展。積極支持將符合條件的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。

完善多元復合支付方式。全面推進醫保基金在總額預算制度下、以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革。按照國家、省、市的相關要求，穩步推進住院費用按病種分值付費（DIP），實現DIP覆蓋所有定點醫療機構和參保患者，DIP付費的醫保基金占統籌區內住院醫保基金支出達到70%。進一步完善按床日付費、日間手術付費等付費方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫特點的付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，引導具備條件的基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。按照國家及省要求做實職工醫保和城鄉居民醫保市級統籌，實現醫保基金統收統支。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合定點醫藥機構前三年醫療費用及住院服務人次閾值和年度協議綜合考核情況，科學制定年度總額預算編制方案，完善對定點醫藥機構的預算分配機制。統籌考慮住院與門診、統籌區內就醫與轉外就醫、門診慢特病、意外傷害等資金分配需求，針對采用不同支付方式的醫療服務類別逐步實行分類預算管理，優化基金預付及結算管理機制。進一步完善預算管理，對職工醫保、居民醫保分別實行年度總額預算。探索將普通門診統籌資金預算納入住院總額預算管理。

加強醫保定點管理。嚴格落實定點醫藥機構管理辦法，加強和規范醫藥機構醫療保障定點管理。實施全市統一的定點醫藥機構協議管理細則，健全醫療保障部門與醫療機構之間協商談判機制。支持“互聯網+醫療”等新業態醫藥服務發展，支持將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。推進定點醫藥機構精細化管理，創新定點醫藥機構綜合績效考核評價機制，突出行為規范、服務質效和費用控制考核評價。完善定點醫藥機構退出機制，實現動態管理，推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤。

（二）深化醫藥服務供給側改革。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，實施醫保基金戰略性購買，推進改革系統集成，深化治理藥品、醫用耗材價格虛高，減輕群眾醫藥負擔。堅持招采合一、量價掛鉤，常態化制度化開展藥品和醫用耗材集中帶量采購。落實國家、省組織的藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果，持續推進省級集中帶量采購，積極參與省際聯盟集中帶量采購，做好中成藥省級跨區域聯盟集中帶量采購工作。探索醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中帶量采購價格協同機制。完善集中帶量采購配套政策，促進中選產品優先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫保定點醫藥機構積極參與集中帶量采購。

完善醫療服務價格形成機制。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，建立價格調整的觸發機制，加強藥品醫用耗材帶量采購與醫療服務價格動態調整的有機銜接，推進價格結構優化。完善評估決策機制，穩妥有序實施價格調整。完善價格管理總量調控機制，根據經濟發展水平、醫療技術進步和各方承受能力，對公立醫療機構醫療服務價格調整總量實行宏觀管理，控制醫藥費用過快增長。發揮價格合理補償功能，建立價格監測評估和監督檢查制度，及時反映供求變化，推動理順比價關系，有效引導醫療服務行為。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，落實醫藥價格和招采信用評價制度，探索將定點醫療機構HIS系統中的藥品、醫用耗材價格直接連入醫保信息平臺。健全全市藥品價格監測預警體系，靈活運用成本調查、信息披露、價格指數等管理工具，建立完善藥品和醫用耗材價格常態化監管機制，促進醫藥行業健康發展。

增強醫藥服務的可及性。加大醫保資金傾斜力度、調整支付方式、提高支付標準等途徑提高基層醫生收入和服務能力，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。完善“互聯網+醫療”服務價格政策措施，促進優質醫療資源跨區域流動。

（三）加快健全基金監管機制。

健全監管執法體系。加強基金監管專職機構和人員隊伍建設。推進監管制度、流程和設施設備標準化建設，提升基金監管法制化、專業化、規范化水平。明確各層級醫保行政監管的職權范圍，理順醫保行政監管與經辦管理的關系，形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。將基金監管工作納入地方政府考核，逐級建立激勵問責機制。

完善監督檢查制度。完善日常全覆蓋稽核、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。落實“雙隨機、一公開”檢查機制，制定檢查事項清單和工作規則，建立完善檢查對象和執法檢查人員名錄庫，依法運用隨機抽查結果。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制。

完善智能監控制度。以全省醫保信息平臺為基礎，推進國家智能監控示范點建設成果轉化應用，實現智能審核全覆蓋，對醫保基金使用、管理實行全過程監控。逐步探索對定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存的智能監管，推進異地就醫直接結算納入智能監控范圍。形成費用審核、醫保稽核智能化運行機制。完善智能監控審核規則管理制度，定期更新調整審核規則。充分利用信息化手段，實現基金監管模式從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

建立醫療保障信用管理制度。按照國家、省關于醫保領域信用評價規范和標準，建立荊門市醫藥機構及參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度，制定信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等掛鉤工作機制。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象及失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。推進醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，促進行業規范和自我約束。

健全綜合監管制度。完善公安、衛健、市場監管、財政、審計、紀委監委等有關部門相互配合、協同監管的綜合監管機制。健全監管結果協同運用機制，推進信息共享和互聯互通，完善協同執法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規嚴肅處理。探索建立異地就醫結算費用監管機制，加強區域協作，防范異地就醫欺詐騙保風險。將本地接收跨省、跨市、跨縣就醫人員結算費用納入監管范圍，發現問題線索，主動查處并及時移交。

完善社會監督制度。建立和完善醫保社會監督員制度，鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督的良性互動。逐步建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公布基金收支、結余和收益情況，定點醫藥機構定期向社會公開與醫保基金有關的醫藥費用、費用結構等數據信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監管曝光臺，曝光重大典型案例。

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化醫療衛生服務體系。發揮醫保基金戰略購買作用，促進醫療資源優化配置。支持縣級醫院緊密型醫共體建設，支持分級診療體系建設，促進基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫。依托省醫保信息平臺，支持電子處方流轉，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。

提高醫藥產品保障能力。完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，滿足集中采購藥品、談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。

支持醫養結合發展。積極應對人口老齡化，將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構按規定納入醫保定點范圍。支持醫療機構和養老機構簽約合作，鼓勵家庭醫生簽約服務團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應的醫保門診慢特病管理措施。

五、筑牢醫療保障管理服務支撐體系

（一）提升公共服務水平。

加強經辦服務體系建設。統一全市各級醫保經辦機構名稱及職能，打造至上而下的醫保經辦服務系統。健全覆蓋市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）四級服務載體平臺的醫療保障服務網絡，依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）黨群服務中心大力推動服務下沉。鄉鎮（街道）、村（社區）要依托基層公共服務平臺，明確專人負責醫療保障經辦服務工作，有條件的鄉鎮（街道）可設立醫療保障服務站。按照省相關要求制定與經辦工作量相匹配的人員配比和編制標準，按照服務人次的比例配置經辦機構人員編制。加強醫保隊伍建設，引進醫學、財務、計算機等相關專業人才，優化醫保隊伍人才結構，打造一支與新時代醫療保障經辦服務要求相適應的專業高效經辦隊伍。通過政府購買服務、公益性崗位等方式，建強醫療保障經辦力量。積極引入商業保險等社會力量參與經辦服務，規范并加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制。開展多種形式的業務培訓和崗位練兵，提升醫保經辦隊伍專業化水平。

深入推進經辦服務標準化。落實國家醫療保險標準化建設要求，推進醫保經辦標準化、規范化建設，統一經辦機構、服務窗口標識，統一權責清單、待遇清單。制定醫療保障經辦大廳設置和服務規范，落實國家“十四五”醫療保障服務示范工程實施方案要求，推進標準化窗口和示范點建設，積極打造醫療保障服務品牌，充分發揮示范引領作用。貫徹落實“四最”“六統一”的要求，精減材料、減化流程、縮短時限，打造群眾滿意的醫保經辦服務。探索第三方社會力量參與門診慢特病病種資格認定、意外傷害受理調查等與就醫過程緊密相關的經辦服務，提高醫療保障經辦管理服務可及性。

優化醫療保障公共服務。全面落實國家及省醫療保障政務服務清單，制定政務服務操作規范。堅持傳統服務方式和智能化服務方式并行，推進政務服務事項網上辦理，統籌優化線上線下一體化公共服務，提高適年化水平。穩妥推進醫保服務熱線與12345政務服務便民熱線的銜接。深化“放管服”改革，全面優化經辦流程，健全多種形式的醫療保障公共管理服務。加強與稅務、人社、民政等部門合作，堅持線上與線下相結合，推進參保登記、申報繳費、信息查詢、欠費提醒等“一次不用跑”。

提升醫保經辦服務質量。探索高效便捷的有效途徑，按省統一要求對參保信息變更、城鄉居民醫保參保登記、基本醫保關系轉移接續、異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算、定點醫療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項“跨省通辦”。深化“高效辦成一件事”改革，創新創優生育待遇“免申即享”“養老醫保退休一事聯辦”。加強相關職能部門之間的數據對比，對職工醫保參保人員生存認定實行“靜脈核查”，讓數據多跑路、群眾少跑腿。優化醫保領域便民惠企服務，提升區域醫療保障一體化發展水平。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，探索實施醫保服務“視頻辦”“不見面辦”“碼上辦”，推進高頻政務服務事項“同城通辦”、“省內通辦”。落實政務服務“好差評”制度。依托省醫保信息平臺，全面提升跨省異地就醫結算服務能力，擴大異地就醫直接結算范圍，全面實施異地就醫線上結算，實現異地就醫直接結算率達到90%以上。加強經辦機構控制機制建設，建立流程控制、風險評估和內部監督制衡機制，強化責任追究，確保安全運行。

完善異地就醫直接結算。優化異地就醫直接結算流程，擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化異地就醫結算服務。依托全國統一的醫療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫結算服務能力。

（二）促進醫保安全發展。

強化基金管理。實施基金運行監控，防范基金運行系統性風險。建立績效管理體系，合理確定績效目標，全面開展統籌地區基金運行評價，壓實統籌地區管理責任，強化結果應用，進一步提高基金管理水平。

確保數據安全。落實醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理應用，明確各級醫保部門在數據采集、傳輸、存儲、使用、共享和清理銷毀過程中的職責，依法保護參保人員數據安全。維護醫療保障信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理經辦環節風險點，加強經辦機構控制機制建設，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，及時發現醫保公共服務過程中的安全隱患并有效防范，確保不發生系統性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統內部監督制衡機制，強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（三）推動智慧醫保建設。

推廣應用醫保電子憑證。加大醫保電子憑證推廣應用力度，實現全市所有醫保經辦機構和定點醫藥機構均具備電子憑證應用條件，在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等方面發揮更大作用。加大醫保電子憑證異地就醫結算功能宣傳力度，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式，進一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯網+”醫保服務。完善“互聯網+”醫保服務定點協議管理，健全納入醫保支付的“互聯網+”醫保支付范圍、條件、收費和結算制度，探索將醫保管理延伸到“互聯網+”醫療行為，構建較為完善的“互聯網+”醫保政策體系、服務體系和評價體系。

提升醫保大數據綜合治理能力。應用人工智能、區塊鏈、云計算等新技術，加強醫保支付數據的采集、儲存、使用管理，探索醫院內部和醫院之間醫療診治、醫療費用等多維度數據校驗，建設醫療保障“數智大腦”，提高醫藥資源配置效率。

（四）完善標準化體系。

夯實標準化工作基礎。健全工作機制，推動醫保、人社、衛健、銀保監、藥監等部門加強銜接，推動醫保標準在規范執業行為和促進行業自律等方面發揮更大作用。

推進重點領域標準化工作。統一醫療保障業務標準和技術標準，制定落實基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

完善標準化工作機制。強化醫療保障標準日常管理維護，健全落地應用長效機制，健全醫保信息業務編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制。

（五）加強醫保人才隊伍建設。

注重優化結構。進一步完善市、縣（市、區）醫療保障機構設置。聚焦醫療保障事業長遠需要和工作實際，統籌用好各年齡段、各專業領域的人才，注重老中青結合的梯次配備，優化干部年齡結構。大力引進高素質專業化人才。積極采取購買服務等方式，發揮好第三方力量專業優勢。

注重能力建設。加強與高等院校、科研院所等戰略合作，發揮高端智庫及專業機構的決策支持和技術支撐作用。實施醫保干部全員培訓，強化知識更新，提高改革創新、政策落實能力。

注重考核監督。建立人才評價機制，落實干部待遇，用好用足職務職級制度的激勵作用。緊盯重要崗位、重點人員、重大任務，加強全方位監督管理，進一步規范干部隊伍業務行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

六、強化保障措施，做好規劃實施

（一）強化組織保障。各級政府要切實負起責任，統籌做好本地區醫保規劃落實工作，將重要指標任務納入年度重點工作，配套建立考核制度。做好規劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，制定階段性推進落實工作措施，提升規劃實施效能。抓好掇刀區團林鋪鎮全省十四五規劃基層改革試點工作。

（二）強化法治保障。推進地方醫療保障立法，完善行政規范性文件制定程序，健全醫療保障執法公示、執法全過程記錄、重大行政執法決定法制審核等制度，強化對行政權力的監督和制約。加大普法力度，增強醫藥機構和參保人員法治意識，為規劃實施提供法治保障。

（三）營造良好氛圍。做好醫保規劃解讀和宣傳，組織政策培訓和指導，及時回應社會關切，合理引導預期。加強醫保文化建設，凝聚社會共識，為規劃實施創造良好輿論環境。

（四）加強監測評價。組織開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，自覺接受人大、政協監督，引入第三方評估機構，科學精準評估規劃落地情況。