冀醫保規〔2021〕4號
各市（含定州、辛集市）醫保局、財政局，雄安新區管委會公共服務局、省直三行業醫療保障管理部門：
??為貫徹落實國家醫療保障局、財政部關于規范跨省異地就醫住院費用直接結算的有關要求，完善醫療保障住院異地就醫直接結算管理服務工作機制，進一步做好我省基本醫療保險異地就醫直接結算工作，切實保障參保人員異地就醫權益，確保資金運行安全、規范有效，現將《河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程》印發給你們，請認真遵照執行，確保工作取得成效。
?
???????????????????????????????????????? 河北省醫療保障局?河北省財政廳
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????2021年5月6日?
?
河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算
經辦規程
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
第一章?總? 則
??第一條?為做好我省參加基本醫療保險人員跨省和省內異地就醫住院直接結算管理服務工作，規范異地就醫住院直接結算業務內容、時限和程序，根據人力資源社會保障部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），財政部《關于印發<社會保險基金會計制度>的通知》（財會〔2017〕28號），國家醫療保障局、財政部《關于切實做好2020年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2020〕23號）等文件要求，結合我省實際，制定本規程。
??第二條?本規程所稱參保人員是指參加河北省基本醫療保險的城鎮職工和城鄉居民。異地就醫住院直接結算是指參保人員在參保地外的已開通異地就醫直接結算的醫保定點醫療機構住院，通過異地就醫結算系統實現住院直接結算的行為。
??第三條?醫保電子憑證或社會保障卡實體卡（以下簡稱社保卡）是參保人員異地就醫身份識別和直接結算的憑證。
??第四條?異地就醫住院直接結算人員的醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及其標準（基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準）；醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規定等，執行參保地政策。
??第五條?異地就醫住院直接結算工作實行統一管理、分級負責。省級醫保經辦機構負責全省異地就醫直接結算的組織指導和清算工作。各統籌區醫保經辦機構負責本統籌區內異地就醫直接結算的經辦管理服務和結算工作。
??第六條?各統籌區醫保經辦機構依據方便就醫、分步納入的原則，負責做好本統籌區內異地就醫定點醫療機構新增、變更、暫停、解除等事項的管理工作，基本實現符合條件的異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算。
第二章?范圍對象
??第七條?本規程適用于辦理長期或臨時異地就醫手續的參保人員。異地就醫住院直接結算人員可分為異地長期居住人員和臨時外出就醫人員兩類。
??（一）異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務工農民、外來就業創業人員等長期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員。
??（二）臨時外出就醫人員主要是指異地轉診轉院就醫人員或因工作、旅游等需急診就醫人員。
第三章?登記備案
??第八條?異地就醫住院直接結算實行登記備案管理。異地就醫人員可通過醫療保障部門微信公眾號或門戶網站自行辦理異地就醫備案，也可到參保地醫保經辦機構辦理。
??第九條?到參保地經辦機構辦理備案的，本人辦理需持本人社保卡和身份證（已開通醫保電子憑證的統籌區，僅需出示醫保電子憑證)，委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫人身份證、社保卡。臨時外出就醫人員備案僅限當次異地就醫使用，再次轉診轉院須重新申請備案，如發生現金結算醫療費用，醫保報銷需按照參保地政策執行。
??第十條?已辦理長期異地就醫登記備案手續的參保人員原則半年內不得再次變更就醫地，確需到備案地以外就醫的，按照異地臨時外出就醫人員類型備案并執行相應待遇政策。
??第十一條?因病情緊急等特殊情況未來得及備案的，可先行住院，10日內補辦備案。對于未備案發生的異地就醫住院現金結算的醫療費用，自費墊付回參保地報銷的，醫保報銷需按參保地政策規定執行。
??第十二條?已辦理異地就醫備案手續的參保人員，醫保待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地醫保經辦機構須按政策規定辦理相關手續。
第四章?就醫結算管理
??第十三條?異地就醫人員應持社保卡或醫保電子憑證住院就醫，就醫時執行就醫地醫療機構就醫流程和服務規范。
??第十四條?異地就醫人員應到就醫地醫保定點醫療機構就醫，住院發生的醫療費用使用社保卡或醫保電子憑證在出院時直接結算；若選擇非定點醫療機構，住院發生的醫療費用，由本人全額結算后，按參保地政策規定執行。
??第十五條?在辦理入院手續時，就醫地定點醫療機構應對異地就醫人員身份進行認真核對，按照就醫地規定辦理異地就醫直接結算住院手續。對未按規定辦理異地就醫直接結算住院手續的異地就醫人員要主動履行告知義務，并協助其補辦相關手續。發現冒用等情況應立即停止辦理入院登記，并及時告知就醫地醫保經辦機構。? ?
??第十六條?異地就醫住院直接結算人員在住院期間，定點醫療機構應實時傳輸費用明細。各統籌區作為就醫地，異地就醫人員出院結算時，就醫地醫保經辦機構將住院醫療費明細信息自動轉換為大類費用信息，通過異地就醫結算系統傳輸至參保地；各統籌區作為參保地，按照當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫保基金應支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構。
??第十七條?跨省異地就醫住院直接結算人員出院時，按照定點醫療機構出具的《河北省跨省異地就醫住院結算單》（附件1）結清應由個人負擔的醫療費用；省內異地就醫住院直接結算人員出院時，按照定點醫療機構出具的票據，結清應由個人負擔的醫療費用。應由醫保基金支付的醫保費用，劃卡記賬，由就醫地醫保經辦機構與定點醫療機構按有關規定結算。
??第十八條?年終結算停機期間，對跨年度住院的參保人員，就醫地定點醫療機構應通知參保人員，參保人員按照參保地有關規定辦理相關手續，如發生現金結算醫療費用，醫保報銷按參保地政策執行。參保地經辦機構應將相應醫保政策及時公布并做好協調配合工作。
??第十九條?參保人員在異地就醫定點醫療機構辦理住院手續時或住院期間，因所在單位或本人欠繳費、違規等原因導致待遇為凍結狀態的，住院發生的醫療費用由本人全額現金結算，醫保報銷需按參保地規定處理。
??第二十條?就醫地經辦機構負責與定點醫療機構結算在本轄區發生的異地就醫直接結算費用。定點醫療機構為多統籌區定點的，原則上由就醫地高一級經辦機構負責結算。
第五章?醫療費用對賬
??第二十一條?醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫療機構確認住院醫療費用醫保基金支付金額。
??第二十二條?異地就醫直接結算系統每日自動生成日對賬信息，各統籌區醫保經辦機構通過異地就醫直接結算系統每日完成與上級經辦機構前一日的日信息對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，各統籌區醫保經辦機構要及時查明原因并上報上級醫保經辦機構，必要時提請上級醫保經辦機構協調處理。
??第二十三條?作為就醫地，各統籌區醫保經辦機構應在參保人員出院結算后，2個工作日內將醫療費用明細（省內、省外）上傳至省異地就醫直接結算系統，其中，跨省異地就醫醫療費用明細由省異地就醫直接結算系統2個工作日內上傳至國家異地就醫結算系統。作為參保地，省級醫保經辦機構通過國家異地就醫結算系統查詢和下載跨省異地就醫醫療費用及其明細項目后，2個工作日內經省異地就醫結算系統生成各統籌區的醫療費用及其明細項目；省內異地就醫醫療費用明細由省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地經辦機構，供各統籌區醫保經辦機構查詢使用。
??第二十四條?各統籌區醫保經辦機構應在次月20日前完成與定點醫療機構醫療費用對賬確認工作，并按有關規定按時將確認的醫療費用撥付給定點醫療機構。
第六章?預付金管理
??第二十五條?預付金是參保地市級醫保經辦機構預付給省級經辦機構，用于支付參保人員在外省異地就醫住院直接結算醫療費用的預付資金。各級在上解下撥預付金流轉過程中產生的利息，哪級產生歸哪級所有。
??第二十六條?每年1月底前，省級醫保經辦機構通過國家異地就醫結算系統下載《河北省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》（附件2）、《河北省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》（附件3），根據上年度各市跨省異地就醫直接結算資金支出情況，核定省內各統籌區本年度跨省應付預付金金額。
??第二十七條?省內各統籌區跨省異地就醫預付金原則上按可支付上年度6個月跨省異地就醫醫療費用的額度核定，預付金每年重新核定一次，每年年末余額結轉抵減下一年度預付金額度。
??第二十八條?歸集的外省預付金留存省財政專戶，在每月跨省異地就醫清算費用核對確認后，使用省財政專戶留存的外省預付金先行清算各統籌區應收的清算費用。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有。?
??第二十九條?省級財政部門對省級醫保經辦機構提交的預付單和用款計劃進行審核。審核無誤后，5個工作日內向外省省級財政部門劃款。每年2月底前，完成預付金收付工作。
??第三十條?建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指就醫地月度清算資金占預付金的比例，預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，就醫省份可以申請跨省異地就醫預付金緊急調增。
??我省作為就醫地，當預付金使用率出現紅色預警時，省級醫保經辦機構向國家醫療保障局報送預付金額度調增申請；我省作為參保地，省級醫保經辦機構收到國家醫療保障局下達的《河北省跨省異地就醫預付金額度緊急調增通知書》（附件4），5個工作日內將其提交省級財政部門，財政部門收到預付金緊急調增通知書后5個工作日內將預付金緊急調增資金撥付外省省級跨省異地就醫預付金賬戶。
??第三十一條?財政部門完成預付金及調增資金付款和收款后，2個工作日內將收、付款情況反饋到同級醫保經辦機構。有條件的地區，財政專戶開戶銀行2個工作日內將跨省異地就醫收、付款憑證，同時提交財政部門和醫保經辦機構。
??第三十二條?各統籌區醫保經辦機構未在規定時限內撥付異地就醫資金造成預付金余額不足的，省級異地就醫結算系統將自動暫停該統籌區異地就醫直接結算業務。
第七章?醫療費用清算
??第三十三條?異地就醫醫療費用清算是指省級經辦機構與省內各統籌區醫保經辦機構、外省（市）醫保經辦機構之間，確認省內、跨省異地就醫醫療費用，劃撥應付或接收應收清算資金。各級在上解下撥清算資金流轉過程中產生的利息，哪級產生歸哪級所有。
??第三十四條?跨省異地就醫直接結算費用清算，由省級醫保經辦機構與外省（市）據實劃撥；省級醫保經辦機構將省內各統籌區在外省（市）發生的跨省異地就醫直接結算清算費用與外省（市）參保人在省內各統籌區發生的異地就醫直接結算清算費用進行軋差清算。省內異地就醫直接結算費用清算，由省級醫保經辦機構統一組織省內各統籌區之間進行軋差清算。
??第三十五條?異地就醫醫療費用按月清算。每月22日前，省級經辦機構通過國家異地就醫結算系統查詢下載相關跨省清算數據；每月21日前，省級異地就醫清算平臺自動生成省內異地就醫費用清算數據。
??第三十六條?每月26日，省級醫保經辦機構通過異地就醫結算系統生成省內各統籌區《河北省跨省異地就醫基金清算通知單》（附件5）和《河北省省內異地就醫基金清算通知單》（附件6）。每月月底前，各統籌區醫保經辦機構通過異地就醫結算系統確認清算表。
??第三十七條?次月1日前，省級醫保經辦機構經異地就醫結算系統下載生成《河北省跨省異地就醫費用付款通知書》（附件7）和《河北省跨省異地就醫費用收款通知書》（附件8），并提交省級財政部門，申請跨省異地就醫用款計劃；各統籌區醫保經辦機構根據省異地就醫結算系統清算數據向同級財政部門申請異地就醫清算資金。
??第三十八條?各統籌區醫保經辦機構要在異地就醫清算收、付款通知單下發5個工作日內，將《河北省職工醫療保險跨省異地就醫費用付款通知單》（附件9-1）、《河北省城鄉居民醫療保險跨省異地就醫費用付款通知書》（附件9-2）、《河北省職工醫療保險跨省異地就醫費用收款通知書》（附件9-3）、《河北省城鄉居民醫療保險跨省異地就醫費用收款通知書》（附件9-4）；以及《河北省職工醫療保險省內異地就醫基金付款通知書》（附件10-1）、《河北省城鄉居民醫療保險省內異地就醫基金付款通知書》（附件10-2）、《河北省職工醫療保險省內異地就醫基金收款通知書》（附件10-3）、《河北省城鄉居民醫療保險省內異地就醫基金收款通知書》（附件10-4）和用款計劃提交財政部門。同級財政部門對醫保經辦機構提交的付款通知單和用款計劃審核確認無誤后，5個工作日內完成劃款，并于劃款后2個工作日內向同級醫保經辦機構反饋清算資金收、付款情況。
??第三十九條?省級醫保經辦機構負責協調和督促各統籌區經辦機構及時向財政部門提交預付單、清算單和用款計劃。對各統籌區經辦機構未按規定及時向本統籌區財政部門提交預付單、清算單和用款計劃的予以通報，視情況予以問責。各統籌區財政部門未按規定及時上繳異地就醫預付及清算資金的，省級財政部門予以通報，視情況予以問責。
??因參保地上繳預付金及清算資金不及時，導致參保人員異地就醫直接結算業務暫停的，參保地要及時整改，整改報告經當地政府同意后，報送省級財政部門和省級醫保經辦機構。
第八章?基金財務管理
??第四十條?省級財政部門設立異地就醫結算專戶（跨省），省級經辦機構設立“省級異地就醫結算專戶”，市級醫保經辦機構設立“市級異地就醫結算專戶”。
??第四十一條?會計核算賬務處理
??（一）預付金和清算資金上解賬務處理
??各統籌區應根據《財政部關于印發<社會保險基金會計制度>的通知》（財會〔2017〕28號），并結合各統籌區實際情況做會計科目核算處理。
??1.未實現市級統籌的市級異地就醫結算專戶收到下級異地就醫結算專戶歸集的跨省異地就醫預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”等科目，貸記“暫收款”。市級異地就醫結算專戶向上級異地就醫結算專戶上解收到的下級異地就醫結算專戶歸集的預付金和清算資金，借記“暫收款”，貸記“財政專戶存款”等科目；
??實現市級統籌的市級異地就醫結算專戶向上級異地就醫結算專戶上解本級跨省異地就醫預付金，借記“暫付款”，貸記“財政專戶存款”等科目。
??2.省級異地就醫結算專戶收到市級異地就醫結算專戶歸集的跨省異地就醫預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”等科目，貸記“暫收款”。
??3.省級異地就醫結算專戶收到各省劃撥的跨省異地就醫預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”科目，貸記“暫收款”科目。退回各省的跨省異地就醫預付金和清算資金，借記“暫收款”科目，貸記“財政專戶存款”科目。
??（二）預付金和清算資金的撥付賬務處理
??1.省級異地就醫結算戶向各省財政專戶劃撥跨省預付金和清算資金，借記“暫收款”科目，貸記“財政專戶存款”科目。收到各省退回的跨省異地就醫預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”科目，貸記“暫收款”科目。
??2.省級異地就醫結算專戶向市級異地就醫結算專戶劃撥預付金和清算資金，借記“暫收款”科目，貸記“財政專戶存款”科目。
??3.未實現市級統籌的市級異地就醫結算專戶收到省級異地就醫結算專戶劃撥的預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”科目，貸記“暫收款”科目；
??實現市級統籌的市級異地就醫結算專戶收到省級異地就醫結算專戶劃撥的預付金和清算資金，借記“財政專戶存款”，貸記“暫付款”。
第九章?業務協同管理
??第四十二條?各統籌區醫保經辦機構依托國家異地就醫結算系統業務協同模塊和國家醫保異地備案小程序，建立異地就醫結算業務協同管理工作機制。
??第四十三條?省級醫療保障部門負責在國家平臺權限管理模塊中完善本省轄區內機構設置和人員權限管理。各統籌區醫保部門要明確各項行政、業務、財務、信息經辦人、在線備案等業務流程，及時響應其他省份和地區的業務協同任務。
??第四十四條?建立異地就醫結算費用協查機制。省級醫保經辦機構負責組織各統籌區開展異地就醫費用協查工作，作為就醫地，各統籌區醫保經辦機構原則上每月26日前完成上期費用協查工作，并通過本地醫保信息系統進行核查，并及時上傳費用協查結果至國家平臺。
??作為參保地，各統籌區經辦機構5個工作日內將就醫地返回的協查結果在國家平臺上進行確認。對協查結果存在異議的，應及時與就醫地經辦機構進行溝通，根據溝通結果進行相應處理。
??第四十五條?建立問題協同處理機制。各統籌區醫保經辦機構可根據跨省異地就醫結算業務協同問題的緊急程度選擇國家平臺或備案小程序提出問題協同申請，并明確待協同機構、主要協同事項、問題類型及協同時限。
??第四十六條?建立信息共享機制。各統籌區醫保經辦機構可通過國家平臺發布停機公告、一般公告、醫保政策等信息。各統籌區醫保經辦機構于當年12月底前，在國家平臺中完成次年基本醫保報銷政策參數更新，政策執行期間如需調整，至少提前10個工作日發布公告，并上傳最新政策參數及文件，以保證各地區業務持續穩定運行。
???第四十七條?各統籌區醫保經辦機構如遇其他政策、信息系統調整等情況，需至少提前1個工作日發布公告，標明涉及地區、險種及起止時間，以便各地區及時響應處理。?
第十章?稽核與監管
??第四十八條?異地就醫醫療服務實行就醫地管理，各統籌區醫保經辦機構將異地就醫直接結算納入定點醫療機構協議管理，細化和完善協議條款，保障參保人權益。
??第四十九條?就醫地醫保經辦機構發現異地就醫人員存在醫保嚴重違規行為的，應暫停其醫保結算并及時報上級醫保經辦機構協調處理。
??第五十條?就醫地醫保經辦機構應加強異地定點醫療機構的監督，通過重點抽查、專項檢查、智能監控等手段，加強日常稽核。對發生的醫保違規行為，按照就醫地醫保相關政策和協議規定作出處理。
??第五十一條?省級醫保經辦機構適時組織異地就醫直接結算聯審互查工作。對各統籌區醫保經辦機構責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。
??第五十二條?就醫地醫保經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違反服務協議規定并處以違約金的，由就醫地醫保經辦機構按規定處理。
??第五十三條?各統籌區醫保經辦機構應建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定處理，并逐級上報。? ??
第十一章?附? 則
??第五十四條?異地就醫住院直接結算的相關業務檔案、財務會計檔案和其他檔案應納入參保地醫保經辦機構檔案管理。
??第五十五條?各統籌區醫保經辦機構要建立健全內部管理制度，明確職責，實行不相容崗位相互分離，相互制約，加強異地就醫結算服務工作管理。
??第五十六條?各統籌區醫保經辦機構異地就醫住院直接結算服務工作,要接受同級醫療保障行政部門的管理和監督。
??第五十七條?異地就醫門診費用直接結算經辦規程另行制定。
??第五十八條?本規程自發布之日起實施，《河北省基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）》（冀人社規〔2017〕24號）、《河北省醫療保險異地就醫直接結算經辦規程（試行）》（冀人社發〔2015〕35號）同時廢止。