??? 2025年，我國醫(yī)保改革駛?cè)肷钏畢^(qū)，從支付方式改革對醫(yī)療行為的全面重塑到“三結(jié)算”的快速推開，從藥品準入對創(chuàng)新藥的全鏈條支持到藥品集采規(guī)則的迭代完善，醫(yī)保政策的每一步調(diào)整都會牽動醫(yī)療生態(tài)鏈的利益點，引發(fā)社會的廣泛關(guān)注。第一財經(jīng)將持續(xù)推出“2025醫(yī)保改革解碼”系列報道，深度解讀醫(yī)保改革中的熱點、難點，集合參保人的訴求、地方的探索經(jīng)驗、專家學(xué)者的真知灼見，以期促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展。
??? 時隔三年，“深化醫(yī)保支付方式改革”再次被寫入了政府工作報告，2025年是我國醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵之年。
??? 今年起，DRG/DIP2.0版分組方案在全國落地。到今年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
??? 支付方式改革是醫(yī)保改革的核心，它改變的是整個醫(yī)療服務(wù)的交易規(guī)則，是醫(yī)患保三方利益的再調(diào)整。從啟動試點到執(zhí)行行動計劃的這六年以來，醫(yī)保支付方式改革也進入了深水區(qū)，在取得顯著成效的同時也面臨一些“非議”。
??? 比如，在醫(yī)療資源快速擴張和醫(yī)保基金收支壓力增大的背景之下，DRG/DIP難以控制醫(yī)療費用的高速上漲，部分地區(qū)出現(xiàn)了分值費率單價貶值，醫(yī)保基金超支、支付率下降等情況，醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)支付率不足加重了一些醫(yī)院的運行壓力。
??? 對于支付方式改革中出現(xiàn)的這些挑戰(zhàn)，有聲音認為，醫(yī)保支付方式只是一種技術(shù)手段，存在其局限性。然而這些情況和問題也并非必然出現(xiàn)或是無解的。
??? 第一財經(jīng)在多地進行支付方式改革調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前DRG/DIP落地時出現(xiàn)的困難，根本原因并不在于DRG/DIP本身，而是有些地方的醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)對支付方式改革的內(nèi)在邏輯、專業(yè)性、復(fù)雜性認識不足，只是機械地執(zhí)行相關(guān)政策，未能有效規(guī)避缺陷、管控風(fēng)險。
??? “DRG/DIP不能解決所有支付中的問題，但逐漸完善的支付政策可以有效彌補DRG/DIP缺陷、化解存在的風(fēng)險。”河南省安陽市DRG改革的組織者、安陽市醫(yī)保局首任局長郝利民對第一財經(jīng)記者表示。
??? 安陽是一座老工業(yè)城市，1.5∶1左右的職退比（全國平均職退比為2.8∶1）使其醫(yī)保基金支付面臨較大壓力。同時，安陽也是我國DRG付費國家試點城市，實行DRG改革5年后，安陽從2018年醫(yī)保基金嚴重透支、住院難到如今統(tǒng)籌基金結(jié)余超過5億元，其中居民醫(yī)保結(jié)余超過3億元，對醫(yī)療機構(gòu)的支付率連年超過100%，同時實現(xiàn)了住院率全河南省最低，2024年全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用負增長。
??? 在這一組令多地“羨慕”的數(shù)據(jù)背后，安陽醫(yī)保支付方式改革做對了什么？
??? 安陽DRG改革的“減法”和“加法”
??? 安陽市人民醫(yī)院運營部主任李含靖還記得在支付方式改革之前，總額預(yù)付不能滿足醫(yī)院規(guī)模增長的需求，醫(yī)院的管理也較為粗放，2018年住院次均費用較上年增長10.59%，醫(yī)保資金非常緊張。實施DRG改革這五年來，醫(yī)院的運行情況已經(jīng)和五年前有了根本的不同。
??? 郝利民表示，安陽DRG改革的核心是因地制宜地將DRG的基本原則和安陽當(dāng)?shù)貙嶋H密切結(jié)合，并不是機械地執(zhí)行國家的相關(guān)政策，除了依靠DRG分組外，還要通過細化付費政策來回避改革中的不足，并防控風(fēng)險。同時，支付方式改革不能引發(fā)醫(yī)保醫(yī)療的情緒對立，雙方要充分溝通交流，協(xié)同治理。
??? 在具體的制度設(shè)計上，安陽的DRG改革既做“減法”也做“加法”。
??? “減法”是通過擴大基礎(chǔ)病種、增量約束減量激勵、檢查費用的權(quán)重調(diào)整等措施來減少無效醫(yī)療行為和資源消耗，遏制醫(yī)療費用不合理增長；“加法”是通過“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”以及和集采、醫(yī)共體建設(shè)等政策緊密結(jié)合，力爭每個病例的補償都不低于醫(yī)療成本，讓醫(yī)院能夠獲得較為充足的基金收入。
??? “醫(yī)院收入增長水平、老百姓對醫(yī)療改善的追求和醫(yī)保基金增加水平永遠都不一致，如果不對增量進行約束，醫(yī)療費用就會無限制上漲，最終會突破醫(yī)保基金的承受力。”郝利民說。
??? 同時，醫(yī)院要求醫(yī)院內(nèi)部各職能部門要拿起“計算器”，擠出成本管理、低標準住院和過度診療、采購成本、藥耗不合理使用等方面的水分。
??? 安陽人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院的藥品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，醫(yī)療機構(gòu)在總體收入增長減緩的情況下，收入結(jié)構(gòu)改善，可支配收入明顯增加。
??? 安陽市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2024年，當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余5.77億元（職工醫(yī)保2.39億元，居民醫(yī)保3.39億元，均按項目付費100%支付核算）。2024年，市區(qū)主要醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療總費用的負增長，2019~2024年的醫(yī)療總費用年均增長率僅為2.53%，遠低于全國平均水平。
安陽市醫(yī)保基金運行情況數(shù)據(jù)來源：安陽市醫(yī)保局
??? 安陽防范DRG下醫(yī)療行為異化的“藥方”
??? DRG/DIP是目前比較科學(xué)的兩種主流支付方式，但任何一種支付方式都不是完美的。DRG/DIP在實施過程中一定程度上出現(xiàn)住院人次激增、醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)保支付不足、挑選病人等問題。
??? 近日，第一財經(jīng)記者在安陽實地采訪醫(yī)保部門、醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，安陽的DRG改革對上述可能出現(xiàn)的問題都開出了相應(yīng)的“藥方”，提供了一套可復(fù)制的解決方案。
??? 據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，2023年我國職工醫(yī)保住院率達到21.86%，居民醫(yī)保住院率達到20.7%。對比2019年的職工醫(yī)保住院率18.7%和居民醫(yī)保住院率16.6%，近幾年中國住院率的增長速度非常迅猛。
??? 有觀點認為，2019年開始推行的DRG/DIP醫(yī)保支付方式在一定程度上推高了我國的住院率，醫(yī)療機構(gòu)的分解住院、低標準入院、為了填滿床位的“創(chuàng)造式住院”等不合理的醫(yī)療行為拉高了各地的住院率。
??? 為了遏制低標準住院，引導(dǎo)多發(fā)病、常見病患者到二級以下醫(yī)療機構(gòu)接受治療，2023年安陽調(diào)整了基礎(chǔ)病組數(shù)量，由39組擴大到117組，按照市二級醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)實行同城同病同價、單個病例超支不補的政策，有效抑制了高等級醫(yī)療機構(gòu)收治基礎(chǔ)病組病人的沖動。
??? “我們主動控制普通門診量增幅，引導(dǎo)醫(yī)保慢病患者進行基層醫(yī)療，健康干預(yù)，重點收治疑難復(fù)雜疾病和疾病的急性期患者。”李含靖表示。
??? 郝利民表示，醫(yī)療機構(gòu)多勞多得的績效分配機制是激發(fā)住院人次增長的原因之一，支付政策如果不從政策上調(diào)整完善都會助力這種“多勞多得”。DRG可以通過擴大基礎(chǔ)組、輕癥降權(quán)重，對基礎(chǔ)組及輕癥病人實施總額控制，通過結(jié)構(gòu)性權(quán)重調(diào)整、增量約束減量激勵等政策來遏制住院率高漲。
??? 從結(jié)果來看，安陽的住院率是河南省最低的，2024年居民醫(yī)保住院率為17.8%。
??? 在防范DRG改革中常見的醫(yī)療不足推諉重患方面，安陽創(chuàng)新性地建立單個病例“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”激勵約束機制，對單個病例結(jié)余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當(dāng)補償，力爭每個病例都得到合理補償，防止DRG付費下醫(yī)療服務(wù)不足和推諉重癥患者。
??? 郝利民表示，“超支分擔(dān)”與國家通用DRG政策中“超支不補”“合理超支分擔(dān)”有所不同，安陽對超支單個病例按比例按照“高權(quán)重高補償”原則適當(dāng)補償，除特例單議外，費用高于1.5倍付費標準部分予以分擔(dān)。力爭每個病例的補償都不低于醫(yī)療成本。安陽改革五年來，未出現(xiàn)一例患者因此投訴的案例，切實保障了參保群眾的權(quán)益。
??? 近年來，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對支付方式改革的“異化”行為突出體現(xiàn)為“沖量”，即醫(yī)院過度擴大服務(wù)量，在地方醫(yī)保基金增速放緩的情況下，“沖量”引發(fā)全國多地DRG/DIP的點值貶值（實行費率法的地區(qū)體現(xiàn)為基準費率下降）。
??? 為防止個別醫(yī)療機構(gòu)沖量沖規(guī)模，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，安陽在住院基金實行區(qū)域總額預(yù)算、不再細分到每家醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“存量固定、增量約束、減量激勵”的清算政策。
??? 如2023年度年終清算時，以同級別醫(yī)療機構(gòu)平均住院統(tǒng)籌基金增長率為基數(shù)，超過部分按30%扣減，低于平均增長率的部分，按30%予以激勵，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制規(guī)模、病區(qū)、床位，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機構(gòu)不合理擴張規(guī)模的局面。
??? 李含靖表示，這一政策能夠有效限制醫(yī)療機構(gòu)過度沖量、內(nèi)卷，促使醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。
??? 中國政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授廖藏宜表示，“安陽經(jīng)驗”就是因地制宜發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿作用，充分尊重臨床，通過一系列支付政策的設(shè)計避免誘發(fā)臨床行為異化，遏制醫(yī)療費用不合理增長，將更多的醫(yī)保基金用于有效的醫(yī)療服務(wù)上，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方價值利益最大化。