各區、縣（市）醫療保障局（分局）、財政局、衛生健康局，有關單位：
??? 現將《紹興市基本醫療保險住院費用按床日付費結算辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。
紹興市醫療保障局? 紹興市財政局
紹興市衛生健康委員會
2021年4月8日
紹興市基本醫療保險住院費用按床日付費結算辦法（試行）
根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會關于印發<紹興市基本醫療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數付費暫行辦法操作細則>的通知》（紹市醫保【2019】55號）和省局相關文件規定，結合紹興市實際，制訂本辦法。
一、適用人群
紹興市內及市外基本醫療保險參保人員在全市定點醫療機構發生的長期、慢性疾病住院醫療費用的結算適用于本辦法。參保人員基本醫療保險待遇不受此辦法影響。
二、納入范圍
在一個醫保結算年度內，參保人員在同一家定點醫療機構單次連續住院時間超過60天（不含）或者在二級及以下定點醫療機構年度累計住院時間超過 90 天（含）、出院主要診斷符合納入床日DRG病組管理標準的病例。首批實施的主要包括精神類、慢性病及康復類住院疾病。
納入精神類床日DRG病組管理的標準為：在精神專科醫院或其他類別醫院設置有精神類專科病區住院治療的，滿足精神類床日DRG病組診斷標準的病例（標準詳見附件1）。
納入慢性病及康復類床日DRG病組管理的標準為：在醫保定點醫療機構住院治療的，滿足慢性病及康復類床日DRG病組診斷標準的病例（標準詳見附件2）。
三、費用范圍
按床日付費的標準包含參保人員在定點醫療機構住院期間發生的與疾病診斷、治療相關的全部醫療費用（參保人員入院至接受規范診療最終達到臨床療效出院標準，整個過程中所發生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用）。
四、付費標準
分級分類確定平均床日限額標準。按照不同疾病、不同醫院級別，以歷史費用為基礎，綜合考慮醫保基金收入預算、重大政策調整、疾病診治特點以及省內其他地市標準，確定我市平均床日限額標準。平均床日限額標準實行動態調整，并向社會公布。每次調整執行時間不少于1年。紹興市首批按床日付費疾病及平均床日限額標準見詳見附件3。
（一）定點醫療機構納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%(含)的，按實際平均床日費用作為床日付費標準；
（二）實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%(含)的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費標準；
（三）實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標準。
五、結算流程
（一）DRG結算平臺接收到定點醫療機構上傳病案信息之后自動進行床日入組結算規則校驗，自動篩選出符合床日結算規則的病例并通過DRG結算公示系統向各定點醫療機構公示。
（二）在費用發生的次月15日(含)前，各定點醫療機構必須在DRG結算公示系統對篩選出的本結算周期內符合床日結算規則的病例進行審核。可申請退出床日結算，退出床日結算的病例數量原則上不得超過床日付費總病例數量的5%。
（三）各定點醫療機構退出床日結算的病例需在DRG結算公示系統特病單議模塊提交相關退出申請，后續將按照特病單議業務流程處理，審核通過對應病例的調整點數在年度清算中撥付。
（四）未申請退出床日結算的病例納入按床日付費，將按照規定的床日點數計算辦法折算成點數進行結算。同一住院過程病例不得拆分為DRGs結算和床日付費結算。
（五）病例分組及結算結果通過DRG結算公示系統向各定點醫院進行公示。
六、本辦法實施時間與紹市醫保【2019】55號文件同步。
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