紹市醫保〔2019〕30號
各區、縣（市）醫療保障局（分局）、衛生健康局、財政局、人力資源和社會保障局、市場監管局，市級有關單位：
現將《紹興市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
紹興市醫療保障局??? 紹興市衛生健康委員會??? 紹興市財政局
紹興市人力資源和社會保障局?????? 紹興市市場監督管理局
2019年8月19 日
紹興市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則
為貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號）、中共紹興市委辦公室、紹興市政府辦公室《紹興市全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的實施意見》(紹市委辦發〔2019〕4號)精神，根據浙江省醫療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）規定，結合我市實際，特制定本實施細則。
一、總體要求
（一）基本原則
——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，防止過度醫療，筑牢保障底線。
——健全機制。發揮醫保支付的第三方優勢，健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，促進我市縣域醫共體（以下簡稱醫共體）管理創新。
——因地制宜。推進制度規范、標準互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力、醫保管理水平、醫療服務特點等因素，不斷完善符合我市實際的醫保支付方式。
——統籌推進。將醫共體建設作為推進醫療、醫保、醫藥等聯動改革的綜合平臺，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。
（二）主要目標
1.全面實現“控基金”和“提質量”雙目標。除醫保政策變動、疾病爆發等客觀因素導致醫療費用增加等情況外，全市醫保基金支出年增速不超過10%。到2022年，全市基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。
2.全面啟動醫保支付方式改革。2019年，全市全面實施總額預算管理。啟動按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）點數法付費前期準備工作，做好專業服務的全市統一招投標工作，開展全市醫療機構住院病案的收集統計、分析歸納、標準化錄入工作。積極配合省級制定DRGs標準。
3.全面實施醫保支付方式改革。2020年，對全市醫共體的住院醫療服務，主要實施按DRGs點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費；積極探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
4.全面建成醫保支付體系。到2021年，全市醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效，全市建成科學、合理、有效的醫保支付體系。
二、重點任務
（一）全面推行總額預算管理
1.合理編制預算。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，由各區、縣（市）醫保行政部門會同當地財政、衛生健康等部門，組織醫保經辦機構、醫共體、其他公立醫藥機構和社會辦醫藥機構，通過談判方式，確定下一年度本地區的醫保基金預算總額。
2.科學分配額度。根據確定的醫保基金支出預算總額，合理分配住院及門診預算額度。住院醫保基金的預算額度分配，實施DRGs點數法付費的，以統籌區為一個整體預算單位（含異地就醫費用），不再細分到各醫共體及其他醫療機構；對在改革過渡期內，尚未實施DRGs點數法付費的地區，可分配為醫共體、縣域內其他醫藥機構和轉外就醫等部分。門診醫保基金的預算額度分配，可將統籌區內醫共體的門診醫保基金預算額度，按比例打包給各醫共體，分配比例可綜合考慮各醫共體整體的門診醫保基金的歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協商談判方式合理確定；統籌區醫共體外其他醫藥機構的門診醫保基金預算額度，各地可結合當地實際確定。規定病種費用可包括在門診醫保基金預算總額內，也可單列。
3.強化激勵約束機制。建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。統籌區醫保基金年度清算出現結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫藥機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。適當留用和分擔的比例，由各區、縣（市）結合當地實際確定并動態調整。
4.優化決算管理。進行醫保基金年度決算和清算時，對于確因醫保政策變動、疾病爆發等客觀因素導致基金支出發生重大變動的，醫保基金預算總額應給予合理調整。
5.明確工作程序。三區（越城區、柯橋區、上虞區）的總額預算管理方案和決算結果需報送市醫療保障局，由市醫療保障局會同市財政局、市衛健委研究，審核同意后實施。其他縣（市）的總額預算管理方案和決算結果報市醫療保障局備案。
（二）實施總額預算管理下的多元復合式醫保支付改革
6.全面推行DRGs點數法付費。
全市醫共體的住院醫療服務，實施DRGs點數法付費。DRGs點數法付費方式是醫保部門與醫共體的基金結算辦法，參保人員的醫保待遇仍按照醫療保險政策規定執行。
（1）執行DRGs標準。嚴格執行上級部門統一頒布的DRGs標準和DRGs點數付費辦法，作為全市醫保支付和績效管理的依據。
（2）統一疾病分組方案。在全省統一制定的DRGs標準基礎上，采用符合標準的DRGs分組技術，通過對全市醫療機構住院醫療服務近年來住院病案數據的分析、測算，全市形成符合實際的統一疾病分組方案。
（3）統一計算DRGs點數。以全市醫療機構治療產生的全部住院費用為依據，全市統一計算入組疾病的病組基準點數、各病組點數。
（4）確定DRGs點值。各區、縣（市）按本區域內實際結算醫療服務總點數和年度預算總額，開展月度（年度）點值計算，確定每點的實際價值。以各醫療機構的月度（年度）服務總點值為支付依據，進行月度撥付和年終清算工作。
（5）動態調整相關參數。疾病分組、病組基準點數及差異系數的確定，原則上采用上一醫保年度實際住院病案數據，每年可根據實際實施情況予以調整。
（6）建立分析和審查機制。全市定期對本地疾病譜 、醫療機構診療行為、醫療服務量變化、參保人疾病經濟負擔等因素進行分析。定期對病案分組結果正確性和合理性進行篩查,對費用異常病案進行審查。
（7）加強住院病案規范化建設。規范全市醫療機構的病案首頁、疾病診斷分類編碼、手術操作編碼、醫學名詞術語及醫學數據字典等臨床病歷信息和醫保收費信息，完善有關信息支撐系統。
（8）統一確定專業服務。堅持公平、公正、公開原則，通過全市統一的公開招標，確定按DRGs點數法付費的第三方服務單位，服務費用由市財政承擔。
7.積極探索門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費工作。優先將已簽約的參保人員的門診醫療費用，按人頭包干給其所屬醫共體或基層醫療機構；對未簽約的參保人員，可按區域進行包干，其中城鄉居民和靈活就業人員可按參保人員戶籍所在地或居住地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫共體外就醫發生的門診費用，統計在其所屬醫共體的預算內。
8.積極探索長期、慢性病等住院醫療服務按床日付費工作。各區、縣（市）可根據當地實際，選取若干定點醫療機構，對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，考核評估平均住院天數、日均費用及療效，折算成DRGs點數并相應付費。
（三）建立健全協同配套機制
9.支持促進分級診療。各區、縣（市）嚴格按我市醫保政策規定執行統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）的報銷比例、轉院自理比例。同一醫保年度內，參保人員在醫共體內基層醫療機構首診、在次日24時前轉入醫共體內其他醫療機構住院的，在醫共體內雙向轉診的住院參保人員，起付標準按一次計算。從低級別醫療機構轉往高級別醫療機構時，起付標準按高級別醫療機構計算。從高級別醫療機構轉往低級別醫療機構時，起付標準不再另行計算。住院期間跨醫保年度的，起付標準、報銷比例等均以出院結算日為準。
10.推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，通過規范診療等行為，降低藥品、醫用耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調價空間的基礎上，積極推進醫療服務價格動態調整，逐步提高醫療技術服務收入占比，不斷理順醫療服務比價關系，進一步優化醫院收支結構。
11.強化醫療服務行為監管。加強醫共體醫保服務協議
管理。推進“智慧醫保”信息系統建設，深化醫保智能監管工作。建立醫保、醫療、醫藥信息共享互通機制，定點醫療機構要實時將所有就診病人的醫療費用明細上傳到規定的醫保經辦機構。加大對醫共體醫保基金違法行為的查處，綜合運用智能監控、突擊檢查、專項檢查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。完善醫保醫師年度積分管理制度，建立醫保醫師誠信檔案庫，逐步將醫保醫師違規行為納入省公共信用信息平臺管理。
12.提升醫保服務管理能力。深化醫保領域“最多跑一次”改革，將部分醫保窗口功能前移至醫共體，提升經辦服務便民化水平。按照《浙江省定點公立醫院基本醫療保險基金周轉金預付制實施辦法》（浙人社發〔2018〕104號）規定，做好醫保定點公立醫院周轉金預付工作。加強醫保經辦管理水平，按照“事前預算告知、每月數據反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”程序，對費用指標和醫療服務質量進行考核評價。重點發揮醫共體醫保、質控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高醫共體的醫保隊伍能力水平。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各區、縣（市）要高度重視醫共體支付方式改革工作，統一思想、提高認識、加強領導，加強組織協調，研究解決相關問題。相關部門要根據各自職能排出時間表、路線圖，保障醫共體支付方式改革相關的人財物的落實。成立紹興市DRGs付費改革工作組（詳見附件），各區、縣（市）要同時成立改革工作組，具體負責醫保支付方式改革的實施指導、統籌協調，督促改革任務按時、有序、高效推進。在2019年年底前，各區、縣（市）要制定貫徹醫保支付方式改革的相關文件。
（二）明確責任分工。醫保部門要牽頭組織實施醫保支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監督指導醫保支付方式改革推進工作。衛生健康部門要做好轄區內醫療機構全部住院病案首頁的規范化管理工作，加強基層醫療衛生機構服務能力建設，優化醫療機構績效評價，完善與醫共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定完善基層醫療機構首診疾病種類指導目錄、縣級以上醫療機構下轉疾病種類指導目錄和轉外就醫疾病種類指導目錄，實行按需轉診、分類轉診。財政部門要做好醫保支付方式改革所需經費的保障工作。人力社保部門要根據改革績效，建立完善并組織實施適合醫共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫療保險從業人員開展專業技術職務的評價工作；在新的醫保信息系統建立之前，為醫保部門提供持續有效的信息支撐。市場監管部門負責藥品質量監督管理，督促藥品企業落實藥品質量安全主體責任；推動零售藥店積極配合醫共體支付方式改革。醫共體牽頭醫院負責做好住院病案首頁規范和填報工作，完善醫保績效考核及分配制度等配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質量管理；加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設；準確上傳明細數據；加強對其包干的參保人員就診費用的核查，依規引導參保人員在基層就診。
（三）嚴格監督檢查。各區、縣（市）醫保部門要會同有關部門，通過調研、專項督查、定期評估等方式，及時總結推廣經驗，對督查中發現的問題，要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執行的醫療機構，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。
（四）強化宣傳培訓。各區、縣（市）醫保、衛生健康等相關部門要充分發揮公共媒體作用，加強對醫共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫療機構宣講改革政策；各醫共體牽頭醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
四、其他
市級公立醫院和其他非醫共體醫藥機構參照本細則執行。
附件：
紹興市DRGs付費改革工作組名單
組? 長：裘凱音? 市醫療保障局局長
副組長：王? 佳? 市醫療保障局副局長
?????? 凌秀鳳? 市衛生健康委副主任
?????? 王霞輝? 市財政局總會計師
?????? 俞有燦? 市人力社保局調研員
?????? 黃立楓? 市市場監管局黨委副書記、副局長
成? 員：傅金龍? 市醫保局規劃和醫藥管理處處長
???????阮伯金? 市衛生健康委醫政醫管處處長
?????? 雷? 鳴? 市衛生健康委計財處處長
?????? 丁? 玲? 市財政局社保處處長
?????? 王? 幸? 市人力社保局事業單位管理處處長
?????? 陶順安? 市市場監管局藥品流通監管處處長
?朱文祥? 市醫保局醫保中心主任
?????? 陳賢冬? 市醫保局醫保中心信息科科長
?????? 郭美媛 市醫保局醫保中心綜合業務科科長
工作組下設辦公室，王佳同志兼任辦公室主任，辦公室人員由上述成員組成。工作組人員因職務或工作崗位調整，由接替人員自動續補。
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