各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局：
??? 為進一步建立完善北京市老年健康服務體系建設，深化醫養結合服務，按照國家衛生健康委等部門《關于做好2021年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2021〕23號）部署要求,現就做好北京市2021年老年人基本公共衛生服務項目工作有關事宜通知如下：
一、老年人基本公共衛生服務項目
（一）65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務
為推動基本公共衛生項目老年人健康管理服務質量提升，將原“老年人健康管理率”指標變更為“65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務率（%）”。65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務率=65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務人數/轄區內65歲及以上常住居民數×100%。65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務人數（人），是指從年初到統計時間點，在基層醫療衛生機構接受健康管理的65歲及以上常住居民數。接受健康管理是指為65歲及以上老年人建立健康檔案、接受健康體檢，健康指導、健康體檢表填寫完整。
（二）老年健康與醫養結合服務管理
根據國家衛生健康委《新劃入基本公共衛生服務相關工作規范（2019年版）》有關要求，市衛生健康委制定《北京市老年健康與醫養結合服務管理工作規范（試行）》（詳見附件），為65歲及以上老年人提供醫養結合服務，提高老年人生活質量和健康水平；為65歲及以上失能老年人開展健康評估與健康服務，改善失能老年人的生活質量。
二、2021年老年人基本公共衛生服務項目工作指標
（一）65歲及以上老年人城鄉社區規范健康服務率≥61%。
（二）65歲及以上老年人醫養結合服務率≥85%。
（三）65歲及以上失能老年人健康服務率≥85%。
三、工作要求
（一）統籌推進，融合發展
各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局要高度重視此項工作，與社區老年健康服務規范化建設工作統籌推進，促進各社區衛生服務中心基本公共衛生、基本醫療、老年健康、醫養結合等服務融合發展。
（二）加強管理，納入績效
各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局要統籌協調基層衛生、老齡健康等各相關科室，切實履職，形成合力，充分發揮區社區衛生服務管理中心、區級老年健康與醫養結合指導中心等單位的業務優勢，加強對各社區衛生服務中心的監督管理和績效評價，監督、指導、支持各社區衛生服務中心做好此項工作。
（三）強化服務，提升質量
各社區衛生服務中心要加強項目質量管理，做實服務，提升老年人獲得感和滿意度。市衛生健康委將強化對老年人基本公共衛生服務項目的質量監督和績效評價，并將完成情況納入對區政府衛生健康工作績效考核指標。
附件：北京市老年健康與醫養結合服務管理工作規范（試行）
北京市衛生健康委員會
2021年9月23日
附件
北京市老年健康與醫養結合服務管理
工作規范（試行）
一、服務對象
（一）轄區65歲及以上的常住居民。
（二）轄區65歲及以上失能老年人。
二、服務目標
為65歲及以上老年人提供醫養結合服務，提高老年人生活質量和健康水平。
為65歲及以上失能老年人開展健康評估與健康服務，改善失能老年人的生活質量。
三、服務內容
（一）為65歲及以上老年人提供醫養結合服務。
每年為轄區居家養老的老年人簽訂家庭醫生簽約協議并提供2次醫養結合服務，可以包括1次老年人健康管理服務和1次健康指導服務。老年人健康管理服務內容即原國家基本公共服務中的老年人健康管理服務；健康指導服務內容應根據居家老年人的健康狀況，開展血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養改善指導等方面的健康指導。對高齡、失能、行動不便的老年人上門進行服務。
1.康復指導。通過一般評估，開展康復評定、康復治療與訓練、康復護理和相關健康教育等。
2.護理技能指導。根據老年人情況提供壓瘡預防護理指導、跌倒預防及居家照料指導、燙傷預防指導、墜床預防護理指導、創傷護理指導等健康指導服務。
3.保健咨詢。根據老年人的健康及疾病狀況針對老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對性的健康指導建議，開展個體化的咨詢指導。
4.營養改善指導。通過營養評估，使用個體化的營養膳食處方進行健康指導。
（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評估與健康服務
每年對轄區內提出申請的65歲及以上失能老年人上門進行健康評估，針對評估結果對符合條件的失能老年人及照護者年內提供至少1次的健康服務工作，健康服務的具體內容包括康復護理指導、心理支持等。
1.接受失能老年人上門評估申請?！妒芾夏耆松祥T健康評估申請表》（詳見附錄1）提交機構，機構接受上門評估申請單后10個工作日之內進行上門健康評估。
2.上門健康評估。按照要求開展規范評估，出具綜合評估結果報告，本次上門評估結果可作為轄區開展醫養結合服務的參考依據。具體評估如下：
1）老年人日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況,使用《老年人能力評估標準表（試行）》（詳見附錄2）
2）老年綜合征評估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》（詳見附錄3）。
3.上門健康服務。針對評估結果，結合老年人需求每年提供至少1次的健康服務。具體參照《北京市老年健康服務規范》中的康復服務與長期照護的相關內容。
四、服務流程
圖1.為65歲及以上老年人提供醫養結合服務流程圖
圖2.失能老年人上門健康評估服務流程圖
五、組織實施
（一）組織機制
市衛生健康委根據國家衛生健康委《新劃入基本公共衛生服務相關工作規范（2019年版）》有關要求，制定本市的工作規范，并對項目實施情況進行管理；各區衛生健康委和經開區社會事業局指導本轄區有關機構按照規范完成項目工作任務，對其進行考核，并接受市衛生健康委的考核。
基層醫療衛生機構是承擔服務任務的重要主體，對轄區內65歲及以上老年人提供醫養結合與失能老年人健康評估和健康服務，按照規定合理使用和管理經費，接受本區衛生健康委、經濟開發區社會事業局考核。
（二）項目實施條件
對老年人進行醫養結合服務及對失能老年人進行健康評估與健康服務的基層醫療衛生機構人員，應是專業醫護人員。
（三）項目經費保障
基本公共衛生經費統籌使用，資金使用對象為基層醫療衛生機構，包含65歲及以上老年人醫養結合服務、失能老年人上門評估與健康服務。各區要嚴格執行相關規定，加強資金監管，并落實督導、培訓等工作經費，保障項目順利實施。
（四）信息化應用
將65歲及以上老年人醫養結合服務信息納入國家基本公共衛生服務管理平臺，進行信息化管理。機構應將失能老年人健康評估服務信息，及時錄入失能老年人健康評估與健康服務信息系統，并做好數據信息的及時更新、上報等工作。
（五）其他要求
1.要按照自愿的原則組織實施項目，項目實施過程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重與65歲以上老年人健康管理、家庭醫生簽約服務等工作的銜接，避免服務項目的重復，注重提升居民的獲得感。
2.機構應開設方便老年人掛號、就醫等便利服務的綠色通道，設置老年人就診服務處，配置明顯標識，配備專兼職人員進行引導服務，配備輪椅等必需的轉運工具，為老年人就醫提供便利服務。統籌利用轄區資源，與養老服務機構、轄區二、三級醫院等建立工作協作機制，為老年人提供連續、全流程健康服務。
3.要積極組織開展針對基層醫療衛生機構醫養結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的技能培訓，不斷提升基層醫養結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的服務水平。
六、工作指標
（一）65歲及以上老年人醫養結合服務率。
指標定義：年內轄區內接受醫養結合服務的65歲及以上老年人人數占轄區內老年人總數的比例。
測算公式：65歲及以上老年人醫養結合服務率=年內轄區內65歲及以上老年人中接受兩次醫養結合服務的人數/轄區內65歲及以上老年人總數×100%。
（二）65歲及以上失能老年人健康服務率。
指標定義：年內轄區內接受健康服務的失能老年人人數占轄區內接受健康評估的65歲以上失能老年人總數的比例。
測算公式：失能老年人健康服務率=年內轄區內接受健康服務的失能老年人人數/轄區內接受健康評估的失能老年人人數×100%。
七、項目考核與評估
（一）考核對象。市衛生健康委考核對象為各區衛生健康委和經開區社會事業局。各區考核對象為本轄區基層醫療衛生機構。
（二）考核內容。
1.項目組織管理情況。主要包括對項目的重視程度、組織協調力度、管理制度的制定與落實等。
2.項目資金管理情況。主要包括各區衛生健康委（經開區社會事業局）資金撥付、工作經費安排等情況，基層醫療衛生機構的預算執行、財務管理等情況。
3.各項工作任務完成情況。主要包括2項指標的完成數量。
（三）考核辦法?？己艘话悴扇÷犎R報、查閱資料、現場核查、問卷調查、電話調查、入戶訪談等形式進行。電話調查可委托第三方開展，也可以根據實際情況，由考核組同步實施。
八、附錄
附錄1.失能老年人上門健康評估申請表
? ? ? ?2.老年人能力評估標準表（試行）
? ? ? ?3.老年綜合征罹患情況（試行）