????? 9月5日下午，錫盟醫療保障局舉辦2025年醫療保障重點工作新聞發布會。以下為發布會實錄。
??盟醫療保障局黨組成員、副局長 孟克巴雅爾：
??各位媒體記者朋友們，大家下午好！非常感謝社會各界和媒體朋友們一直以來對我盟醫療保障工作的關心、關注和關愛。今年以來，盟醫療保障局深入貫徹全國和全區醫療保障工作會議精神，以深入貫徹中央八項規定精神學習教育為契機，以推動醫療保障高質量發展為主題，持續深化醫療保障制度改革，全民參保、鄉村振興、基金監管、待遇保障、醫藥服務改革、醫療保險經辦政務服務等重點工作有序開展。
??今天，主要向大家通報今年全民參保、醫療保障待遇和醫保基金監管以及醫藥服務管理等方面工作進展情況。
??一、全民參保工作
??一是不斷健全基本醫療保險參保長效機制，2025年建立起居民醫保連續參保人員和零報銷人員待遇激勵機制；對未在居民醫保集中征繳期內參保或未連續參保的人員，設置待遇等待期。二是各地區充分利用“一人一檔”全民參保數據庫建設成果，提高參保擴面工作實效性和精準性，分批向各旗縣市（區）下發數據庫篩選出的2024年參保及2025年未參保人員信息，指導各地摸準參保擴面底數，找準參保擴面方向，精準開展擴面動員，重點推進新生兒、大學生、靈活就業人員、新業態工作者、新來盟就業人員等群體參保擴面提質增量。
??2025年度，全盟常住人口參加基本醫療保險1026220人，參保率達98.15%，超額完成95%目標任務。
??二、健全完善醫療保障體系
??一是統籌兼顧待遇公平適度，按照自治區醫療保障局部署，適時調整了我盟定點醫療機構基本醫療保險統籌基金起付標準、跨省異地就醫結算報銷比例、生育保險待遇、門診特殊病起付標準、職工門診特殊病報銷比例等醫保政策，確保我盟基金運行安全和醫療保障制度可持續發展；將跨省臨時外出就醫人員細分為“異地轉診就醫人員”和“其他臨時外出就醫人員”兩類，提高“異地轉診就醫人員”備案報銷比例，與急診搶救人員保持一致。二是合理規劃醫保資源配置，制發《錫林郭勒盟醫保定點醫藥機構資源配置實施方案》，明確了資源配置的基本原則、規劃內容，深入落實定點醫藥機構醫保結算分級管理辦法，穩步加強定點醫藥機構管理。目前，我盟配置一級及以下定點醫療機構324家，定點零售藥店347家。
??三、鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果
??一是統籌強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助的“三重制度”綜合保障，扎實做好大病保險補充保障功能，穩步夯實醫療救助托底保障功能，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔。截至7月底，全盟動態調整監測戶3015人、脫貧人口47629人、特困人員2628人、低保對象72636人全部應保盡保。低收入人口住院就診27069人次，三重保障減負13353.7萬元，政策范圍內報銷比例達84%；門診慢特病就診142846人次，三重保障減負4604.5萬元，政策范圍內報銷比例達89%。鞏固提高基層醫療機構就醫費用醫保基金直結成果，全盟直接結算197797人次，三重保障減負1127.48萬元，政策范圍內報銷比例達64.55%。二是不斷提高困難群眾就醫服務管理，我盟確定醫療救助定點醫療機構167家（其中：醫保定點嘎查村衛生室全部設為醫療救助定點醫療機構），困難群眾醫療救助定點醫療機構跨省異地就醫實行三重保障“一站式”結算；在非醫療救助定點醫療機構跨省異地就醫，醫療救助費用由患者先行結算，憑票據到身份認定地醫保部門審核再按規定撥付。
??四、全面開展醫保基金管理突出問題專項整治
??一是堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象，聚焦違法違規使用醫保基金重點問題，全面排查、嚴肅處置，組織全盟所有定點醫藥機構深入開展違法違規使用醫保基金自查自糾行動，按時完成自治區飛行檢查移交線索核查處置工作，全力開展限兒童、限性別、限支付療程藥品違規線索核查，全面推行藥品追溯碼應用，對追溯碼重復結算信息逐條逐人進行核查，嚴厲打擊定點醫藥機構和“職業騙保人”欺詐騙保和違規使用醫保基金問題，重拳打擊執業藥師“一證多掛”現象，持續保持醫保基金監管高壓態勢，堅決守牢醫保基金安全底線。二是堅持刀刃向內，聚焦醫保基金管理領域損害群眾利益突出問題，加大糾治力度，強化自我革命，第一時間成立錫林郭勒盟醫保基金監管工作專班，聯合盟中級人民法院等9部門印發了《錫林郭勒盟醫保基金管理突出問題專項整治工作方案》《錫林郭勒盟醫療保障基金監管聯席會議制度》和《關于加強醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》，初步構建了各部門橫向聯動、各系統上下貫通、各地區跨區協查的工作機制，形成了“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒”的工作格局。截至7月底，全盟醫保部門共檢查定點醫藥機構1069家，處理定點醫藥機構795家，解除醫保協議534家，中止醫保協議36家，追回違規醫保基金1994.74萬元，行政處罰28家、罰款307.47萬元。?
??五、不斷深化醫療服務價格改革
??一是為貫徹落實國家及自治區深化醫療服務價格改革試點要求，積極探索政府指導和公立醫療機構參與相結合的價格形成機制，持續優化醫療服務價格結構，推動形成科學合理醫療服務價格體系，助力醫療行業健康發展與民生福祉深度融合。錫盟醫療保障局始終堅持“保基本、可持續”的惠民原則，通過建立“總量控制、結構調整、有升有降”的動態調整機制，持續優化醫療服務比價關系，讓有限的醫保基金發揮更大保障效能，切實增強群眾看病就醫的獲得感、幸福感。對手術類、護理類體現醫務人員技術、勞務價值的醫療服務項目價格進行上調，對檢查檢驗類項目進行規范治理，將“計算機體層成像（CT）平掃”“磁共振（MR）平掃”等項目價格調控在治理目標范圍內，對于公立醫療機構無法提供符合要求的“數字影像處理和上傳存儲服務”的，在現行放射檢查項目價格基礎上減收5元。實體膠片不再打包計入檢查價格，僅在患者確有需求且知情同意下方可收取費用，實體膠片按實際采購價格“零差率”銷售。部分項目的價格進行了下調，切實減輕了群眾看病就醫的負擔。二是將綜合診查、放射檢查類、麻醉類等15類2053項醫療服務項目規范整合為615項，并“以服務產出為標準、資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開”為原則，確定整合后項目價格，實現價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節脫鉤，增強現行價格項目對醫療技術和醫療活動改良創新的兼容性，滿足患者多樣化服務需求。如，針對年老體弱及長期臥床的群眾新增設立“上門服務費”和“家庭病床建床費”項目；參保患者因普通疾病或慢性病僅開處方藥的，在基層公立醫療機構僅收取2元／次的“一般診療費”，并將支付類別定為甲類；項目設立和收費標準既考慮了患者的就醫負擔，也兼顧了醫院的醫療服務成本，旨在為患者提供更為合理、便捷的醫療服務；將超聲檢查類醫療服務項目中按“次”計價調整為更精準的按“部位”計價，并標注各部位對應的檢查臟器，有效解決計價模糊導致的收費爭議。針對復雜臨床場景，給出清晰解決方案：如腹部（含肝膽胰脾）彩超加雙腎，加收不超過20元；膽囊膽道收縮功能、膀胱殘余尿量檢查按次計費，單次不超30元。精細化的收費體系，既為醫療機構劃定規范收費邊界，也為患者提供一目了然的費用指南。
??六、持續推進醫保支付方式改革
??一是繼續推行總額預算管理下按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，對普通住院實行DIP支付方式改革，對長期住院的重性精神病實行按床日付費，對終末期腎病實行按病種限價付費。其中，DIP付費是指按病種分值付費,是醫保支付方式改革中的一種模式，其核心是通過歷史數據對疾病診療組合進行分組，形成病種“分值”，再結合醫保基金預算、醫療資源消耗等因素確定支付標準。醫療機構通過提供合理診療服務“掙取”分值，醫保部門按分值結算費用，從而將傳統按項目付費的“多勞多得”轉變為“優勞優得”的激勵機制。二是落地實施《內蒙古自治區按病種分值付費病種目錄庫（2.0版）》；審議確定錫林郭勒盟DIP基層病種目錄庫（2.0版），促進分級診療制度落實，引導醫療資源向基層下沉；聯合盟衛生健康委印發《錫林郭勒盟按病種分值付費（DIP）特例單議工作規則》，保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用。三是主動講好醫保“亮家底”公開課，舉辦兩次錫林郭勒盟醫保數據面對面定向發布活動，向定點醫藥機構公布醫保基金收支情況、預算執行情況、DIP付費相關情況、醫療機構服務質量及效率數據等情況，充分發揮醫保數據賦能醫藥機構高質量發展效能，持續促進醫療、醫保、醫藥協同發展。
??答記者問
??內蒙古日報駐錫記者站記者 張璐：
??居民醫保錯過集中繳費時間還能參保嗎？有沒有激勵約束機制？
??盟醫療保障局黨組成員、副局長 孟克巴雅爾：
??居民醫保實行預繳費制，每年集中籌集一次。2025年度集中繳費期限為2024年9月1日起至2025年2月28日。參保繳費后從次年1月1日至12月31日享受居民醫保待遇。
??從2025年起，對未在居民醫保集中繳費期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動等待期1個月。待遇等待期內發生的醫療費用不納入醫療保險統籌基金支付范圍。
??參保人員可通過繳費修復變動等待期，每多繳納1年可減少1個月變動等待期，期間的醫療費用報銷不能追溯。連續斷繳4年及以上的，修復后固定等待期和變動等待期之和不少于6個月。
??激勵措施主要有兩項，即連續參保激勵和基金零報銷激勵，兩項措施為獨立設置。一是對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元；二是對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年開始提高大病保險最高支付限額3000元，最高可提高至2萬元。
??盟融媒體中心記者 高亞杰：
??參保人如何通過藥品追溯碼查看自己購買的藥品是否來自正規渠道？
??盟醫療保障局規劃財務與基金監管科科長 師志杰：
??藥品追溯碼是每盒藥品的“電子身份證”，具有唯一性。一盒藥品的追溯碼，只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換的可能。參保人員有三個途徑可以查看自己購買的藥品：
??一是進入“國家醫保局”微信公眾號主頁，點擊“服務”，選擇“藥品追溯信息查詢”，進入查詢頁面；在“藥品信息查詢”頁面，可掃描藥品包裝盒上的追溯碼進行查詢。
??二是通過國家醫保服務平臺App查詢：下載并打開“國家醫保服務平臺”App，在首頁中部左側找到“醫保藥品耗材追溯信息查詢”標簽，點擊進入。掃描藥盒上的藥品追溯碼，或者手動輸入追溯碼，即可獲取藥品生產、流通、銷售等相關信息。
??三是通過支付寶查詢藥品追溯碼，可打開支付寶APP，搜索追溯碼。對準藥品包裝盒上的追溯碼進行掃描，即可獲取藥品名稱、規格、生產廠家等詳細的藥品銷售信息。
??查詢結果通常有三種情況：若未查詢到銷售信息，可能是銷售機構暫時未上傳，可要求其出示藥品來源單據；若查詢到1次銷售信息，說明藥品來源合法，可放心使用；若查詢到多次銷售信息，說明該盒藥品涉嫌多次銷售，可向相關監管部門反映。
??盟融媒體中心記者 耿敏：
??醫保基金的使用和監管涉及到很多部門，醫保局是如何協議相關部門開展工作的？
??盟醫療保障局規劃財務與基金監管科科長 師志杰：
??醫保基金的使用和監管涉及到法院、檢察院、公安、財政、衛健、市場監管等部門，例如：人民法院要做好各類欺詐騙保刑事案件的審判和執行；檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件；公安機關負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為；財政部門加強對醫保基金使用管理情況的財會監督檢查；衛生健康部門負責加強醫療機構監管，及時核查醫保部門移交的涉及醫療行為的問題線索；市場監管部門要開展醫療機構價格檢查，強化藥品生產、經營企業監管。為確保我盟醫保基金監管形成合力，年初，我局聯合盟中級人民法院、公安、衛健等8部門印發了《錫林郭勒盟醫療保障基金監管聯席會議制度》，健全完善了部門協同、上下聯動的監管機制。目前，已經召開了5次醫保基金監管聯席會議。
??盟融媒體中心記者 高亞杰：
??為什么要推進醫療服務項目立項指南落地實施？
??盟醫療保障局醫藥服務與價格管理科科長 王紅梅：
??以往，國家醫療服務價格實行的是各省屬地管理，由地方醫藥價格主管部門制定價格項目、確定價格水平，因此各省之間價格項目的數量、內涵差異都很大。而且之前醫療服務價格項目比較貼近操作步驟，與技術細節緊密綁定，存在把完整的醫療服務拆分成過多過細收費項目的問題，臨床上稍稍改變操作的部位、步驟、方法，就可能找不到對應的價格項目。
??改革后，立項指南原則上以衛生健康部門正式發布的技術規范為基礎，對相同服務產出相關的價格項目進行“合并同類項”，推動實現全國范圍內同一醫療服務的項目名稱、服務產出、價格構成、計價單位等關鍵價格要素統一。對存量價格項目進行系統性重塑，無論是項目名稱、服務產出、價格構成，還是加收項、擴展項都更清晰、更準確，項目規范性和清晰度明顯提升，醫療機構收費計價更加清晰便捷，讓患者清清楚楚付費，提升了患者就醫體驗，提高了患者異地就醫結算的便捷度，同時增強了價格項目對醫療技術和醫療活動改良創新的兼容性。
??內蒙古日報駐錫記者站記者 張璐：
??DIP醫保支付方式改革取得了哪些成效？
??盟醫療保障局醫藥服務與價格管理科科長 王紅梅：
??自2022年我盟實施DIP支付方式改革以來，目前已實現DIP支付方式改革覆蓋全盟開展住院服務的所有醫療機構，各醫療機構加強內部管理，積極開展臨床路徑管理，優化規范疾病診療過程，更加注重合理用藥、合理檢查，提高醫療資源的利用效率，提高醫療質量的穩定性和可控性，2024年與2023年相比，次均醫療費用下降993元，同比下降13%。自實施DIP支付方式改革以來，我盟納入DIP支付范圍管理的普通住院次均費用降幅近25%，患者負擔減輕，醫保基金效率提高，DIP支付方式改革取得較為明顯的成效。