??? 為貫徹落實《省人民政府辦公廳關于建立健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕35號），根據市政府工作安排，我局擬定了《荊門市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可在2022年8月26日前提出意見。電子郵箱：jmybjdybz@163.com，通訊地址：荊門市東寶區金蝦路16號404辦公室，電話：0724-6098296。
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荊門市醫療保障局
2022年8月18日
附件
荊門市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
（征求意見稿）
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第一章??總則
第一條??為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實省委、省政府和市委、市政府工作要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《湖北省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕35號），結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條??總體要求。
（一）以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。
（二）聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險（指城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助）、醫療救助綜合保障功能（以下統稱三重制度），確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
（三）促進三重制度與慈善救助、商業健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第三條??本辦法所稱重特大疾病醫療保險和救助，是指對符合條件的城鄉困難群眾參加城鄉居民醫保個人繳費部分給予資助，對城鄉困難群眾及大病患者醫療費用個人負擔部分給予救助。
第四條??推進醫療救助與基本醫保市級統籌相協調，在全市范圍內統一救助對象、統一參保資助、統一醫療救助、統一救助服務、統一申請認定、統一救助管理。
第五條??重特大疾病醫療保險和救助工作，實行政府主導，部門協作，分級管理。
市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家、省和市有關規定，制定全市統一的醫療救助具體政策，規范醫療救助保障范圍，合理確定保障標準，統一醫療救助工作流程，將醫療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫保工作績效評價，確保各項工作落實到位。
縣（市、區）人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統籌協調，指導鄉鎮（街道）做好醫療救助工作。
鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。
醫保部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,抓好醫療保障政策的落實。
民政部門負責做好城鄉特困人員、孤兒、低保、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測；及時更新困難群眾信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助。
財政部門負責按規定做好醫療救助資金投入保障和監督管理工作。
衛健部門負責指導醫療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為。
稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。
銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。
鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口認定、監測和信息共享工作。
工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。
退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作。
殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。
紅十字會負責參與臨時人道救助等工作。
審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況，依法獨立行使審計監督權。
第二章??救助對象
第六條??醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。具體分為四類救助對象：
（一）一類救助對象為城鄉特困人員、孤兒；
（二）二類救助對象為城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口；
（三）三類救助對象為城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口）；
（四）四類救助對象為因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。
各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理。
第七條??城鄉特困人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，由縣（市、區）民政部門認定，與同級醫保部門實行信息共享。
其中，因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過2萬元，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含第一、二、三類救助對象），其認定程序和財產標準，與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內有效。
第八條??返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，由縣（市、區）鄉村振興部門認定，與同級醫保部門實行信息共享。
第三章??參保資助
第九條??醫療救助對象參加城鄉居民醫保，對其個人繳費部分，分類由其身份認定所在地醫療救助基金按以下標準給予資助：
（一）一類醫療救助對象，按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助；
（二）二類醫療救助對象，按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助；
（三）三類醫療救助對象中的納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，過渡期內（2021年至2025年，下同）按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。
具體資助標準，由市醫保部門會同市財政部門按年制定，報市人民政府批準后執行。不屬于以上范圍的醫療救助對象，其參加城鄉居民醫保的個人繳費部分不予資助。
第十條??為保證醫療救助對象及時參保、應保盡保，每年城鄉居民醫保集中續保繳費啟動之前（8月31日前），縣（市、區）民政部門、鄉村振興部門根據各自認定范圍及對象，將轄區內的城鄉特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人員等信息，提供給同級醫保經辦機構，由其為符合條件的人員辦理參保資助手續，并在醫保信息系統中分類標識。
????醫療救助對象參加城鄉居民醫保，同時符合多種資助繳費政策的，按照就高不就低的原則給予資助，不得重復資助。
第十一條??資助參保資金從醫療救助基金中列支。每年12月底前，縣（市、區）醫保經辦機構會同民政、鄉村振興等部門，共同審核確認資助參保人員名單，向同級財政部門申請撥款，及時將資助參保所需資金撥入城鄉居民基本醫保財政專戶。
第十二條??城鄉居民醫保集中繳費期（每年9月1日至12月31日）后新增醫療救助對象，已繳納的個人醫保費不予退還；未繳費的，按規定標準給予資助。 ???
第四章??醫療救助
第十三條??城鄉困難群眾及大病患者按規定享受身份認定所在地的醫療救助政策。醫療救助項目包括住院醫療救助和門診慢特病醫療救助。
第十四條??住院醫療救助。醫療救助對象規范就醫發生屬于政策范圍內的住院醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，個人自付部分按次給予醫療救助。具體為：
（一）一類對象。救助比例100%，不設救助起付標準，不設年度累計救助最高限額；
（二）二類對象。救助比例75%，不設救助起付標準，年度累計救助最高限額5萬元；
（三）三類對象。年度累計個人自付超過3000元以上部分，救助比例70%，年度累計救助最高限額5萬元；
（四）四類對象。年度累計個人自付超過8000元以上部分，救助比例50%，年度累計救助最高限額5萬元。
因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，依本人申請其身份確認之日起，前12個月內發生的個人自付住院醫療費用，按以上相關標準給予救助。
醫療救助對象當年發生的住院醫療費用計入當年年度救助范圍。救助對象跨年度住院的，醫療費用連續累計計算，享受出院日期當年度救助待遇。
第十五條??門診慢特病醫療救助。享受基本醫保門診慢特病待遇的醫療救助對象，其發生的限額以內的門診醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，個人自付部分按次給予醫療救助。具體為：
（一）一類對象。救助比例100%，不設年度累計救助最高限額；
（二）二類對象。在基本醫保報銷比例的基礎上救助補齊至80%，與住院醫療救助共用年度累計救助最高限額。
第三、四類醫療救助對象，不納入門診慢特病醫療救助范圍。
第十六條??對規范轉診且在湖北省范圍內住院醫療的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付住院醫療費用超過12000元，且有返貧致貧風險的人員，由本人申請，醫保經辦機構審核，對其超過12000元以上的部分，于年底集中給予傾斜救助，傾斜救助比例50%，年度最高傾斜救助限額5萬元。
????醫療救助對象在湖北省范圍外發生的醫療費用，暫不納入傾斜救助。
第十七條??下列醫療費用不予救助：
（一）應當從工傷保險基金中支付的;
（二）應當由第三人負擔的;
（三）應當由公共衛生負擔的;
（四）在境外就醫的;
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢;
????（六）國家規定的基本醫保基金不予支付的其他費
用。
第十八條??在脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內，返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口醫保待遇，執行《市醫保局?市民政局?市財政局?市衛健委市鄉村振興局?市稅務局?市銀保監分局關于印發荊門市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（荊醫保發〔2022〕1號）相關規定。
第五章??救助服務
第十九條??依托全國統一的醫療保障信息平臺，加快推進醫療救助一體化經辦服務。
（一）參保地與身份認定地一致的救助對象，其按規定發生的醫療費用，實行基本醫保、大病保險、醫療救助、傾斜救助“一單即時結算”，只需在醫療機構前臺結清個人應承擔部分，應由醫療救助、傾斜救助承擔部分，由定點醫療機構按照協議與醫保經辦機構定期結算。
（二）參保地與身份認定地不一致的救助對象，其按規定發生的醫療費用，先在醫療機構前臺即時辦理基本醫保、大病保險結算，再持相關資料，到身份認定地醫保經辦機構服務窗口手工辦理醫療救助、傾斜救助結算，實行“一站式服務、一窗口辦理”，?醫保經辦機構核準救助資金額度后，參照基本醫保報銷時限，通過銀行轉賬的方式，將救助資金支付給救助對象。
（三）第四類救助對象中的因病致貧重病患者，其認定前12個月內發生的醫療費用，持相關資料，到身份認定地醫保經辦機構服務窗口申請，給予相應的醫療救助、傾斜救助。身份認定后發生的醫療費用，依照前兩種情形給予相應救助。
（四）積極探索通過政府購買服務，公開招標引入第三方參與一體化經辦服務。
第二十條??城鄉困難群眾醫療救助由基本醫保定點醫藥機構提供服務。
（一）在非基本醫保定點醫藥機構發生的醫療費用，不納入醫療救助范圍。
????（二）救助對象因疾病治療確需轉市外醫院治療的，應當履行基本醫保規定的轉診備案手續，未按規定履行轉診備案手續的，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。
第六章??申請認定
第二十一條??建立依申請救助工作機制，規范申請程序，暢通申請渠道，增強救助時效性。
（一）已認定為一類、二類醫療救助對象的，直接獲得醫療救助。
（二）三類、四類醫療救助對象，由本人向戶籍所在地醫保經辦機構申請，并經民政或鄉村振興部門認定后，按規定獲得醫療救助。申請醫療救助相關流程，由市醫保部門會同相關部門另行制定。
第二十二條??建立因病返貧和因病致貧雙預警機制，實施醫療保障對象醫療費用信息動態監測。
（一）將個人當年累計自負住院醫療費用超過1萬元的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫療費用超過2萬元的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍。
（二）每月5日前，由醫保部門將以上人員信息定期推送給當地鄉村振興和民政部門，經兩部門認定為醫療救助對象的，醫保部門分類及時落實醫療救助保障措施。
第七章??救助管理
第二十三條??按照“先保險后救助”的原則，促進三重制度有效銜接。
（一）醫療救助對象首次參加基本醫保，或非因個人原因停保斷保的，不設基本醫保待遇享受等待期。
（二）基本醫保及大病保險起付標準以下的政策范圍內自付醫療費用，按規定納入醫療救助范圍。
（三）享受城鄉居民大病保險待遇的一類、二類醫療救助對象，其大病保險起付標準降低50%、報銷比例提高5%、不設報銷封頂線。
（四）由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用，按國家和省有關基本醫保支付范圍執行。
（五）對由于個人原因未參加基本醫保和大病保險的救助對象，按基本醫保、大病保險的待遇標準計算后的政策范圍內個人自付部分費用，給予醫療救助。
（六）困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不重復原則給予救助。
第二十四條??拓寬醫療救助籌資渠道，加強財政對醫療救助的投入。
（一）醫療救助基金通過上級專項補助、福彩公益金、社會捐贈、縣（市、區）級財政預算安排等多渠道籌集，納入社會保障資金財政專戶，實行專戶管理、專賬核算、專款專用，年度結余資金結轉下年度使用。
（二）強化醫療救助基金預算管理和執行監督，全面實施預算績效管理。縣（市、區）醫保部門根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素，科學測算醫療救助資金需求，足額納入當地年初編制的社保基金支出預算范圍；縣（市、區）財政部門根據上級財政補助資金、社會捐贈資金、上年度醫療救助基金支出規模、資金需求等，合理安排地方財政配套補助資金，并根據支出進度及時撥付。
（三）將脫貧攻堅期內建立的貧困人口補充醫療保險資金并入醫療救助基金。
（四）醫療救助基金當年缺口部分，由縣（市、區）財政足額補齊。?
第二十五條??嚴控醫療費用過快增長，不斷降低城鄉困難群眾醫療負擔。
（一）控制個人自費比例。醫療救助對象住院治療發生的醫保目錄范圍外醫療費用占醫療總費用比例，縣域內定點一級醫療機構不超過3%，縣域內定點二級、三級醫療機構不超過8%，縣域外省內定點三級醫療機構不超過10%，超出規定比例的醫療費用，由醫療機構承擔。
（二）降低看病就醫成本。醫療救助對象在本市范圍內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療后付費”，只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。
（三）嚴格執行分級診療。嚴格執行縣域內基層首診、逐級轉診，嚴禁無序就醫。
（四）加強醫保基金監管。持續保持基金監管高壓態勢，加大對醫療機構誘導住院、掛床住院、虛構醫療服務、串換藥品診療項目等行為打擊力度；加大對救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的查處力度，除依法追回已領取的醫療救助資金外，3年內不再對其進行救助，構成犯罪的，移交司法機關處理；落實舉報獎勵政策，激勵社會公眾參與監管。
第二十六條??鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、慈善救助、商業保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。
第二十七條??支持開展職工醫療互助。鼓勵商業保險機構開發與基本醫保制度、補充醫保制度相銜接的商業保險產品，保障醫保目錄外醫療費用支出，滿足基本醫療保障以外的保障需求。同時，開發針對困難群眾的保險產品，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第二十八條???加強基層醫保經辦隊伍建設，統籌醫保公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫保和救助業務能力培訓及政策宣傳，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第八章??附則
第二十九條???根據醫療救助基金支撐能力和重特大疾病保障情況，市醫保部門會同市財政部門可對資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額等適時進行調整，報市人民政府批準后實施。
第三十條???本辦法未涉及的內容，按國家、省、市重特大疾病醫療保險和救助相關規定執行。國家、省另有規定時，從其規定。
第三十一條???本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第三十二條???本辦法自?2022?年9?月?1?日起施行，有效期5年。《市人民政府辦公室關于進一步完善醫療救助制度開展重特大疾病醫療救助工作的通知》（荊政辦函〔2016〕44?號）同時廢止。