各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《韶關市建立現代醫院管理制度實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市衛計局反映。
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韶關市人民政府辦公室
2018年12月20日
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韶關市建立現代醫院管理制度實施方案
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根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省建立現代醫院管理制度實施方案的通知》（粵府辦〔2018〕1號）精神，為進一步深化醫藥衛生體制改革，建立現代醫院管理制度，有效改進醫院管理，提高醫院運行效率，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記重要講話精神，堅持正確的衛生與健康工作方針，堅持中國特色衛生與健康發展道路，按照全省衛生與健康大會的部署要求，不斷提高醫療服務質量，努力實現社會效益與運行效率的有機統一，充分調動醫務人員的積極性，實行民主管理和科學決策，強化公立醫院引領帶動作用，完善多元化辦醫格局，加快醫療服務供給側結構性改革，實現醫院治理體系和管理能力現代化。
（二）基本原則。
堅持以人民健康為中心。把人民健康放在優先發展的戰略地位，以公平可及、群眾受益作為出發點和立足點，全方位、全周期保障人民健康，增進人民健康福祉，增強人民改革獲得感。
堅持公立醫院的公益性。落實各級黨委和政府對公立醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，把社會效益放在首位，注重健康公平，增強普惠性。堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合。
堅持政事分開、管辦分開。轉變政府職能，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限，實行所有權與經營權分離。各級行政主管部門要創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策、行業規劃、標準規范的制定和對醫院的監督指導職責。
堅持分類指導，鼓勵探索創新。鼓勵各縣（市、區）、各醫院在國家、省、市確定的改革方向和原則下，根據醫院性質、功能定位、等級規模等不同情況，因地制宜，創新突破，建立符合實際的現代醫院管理制度。
（三）工作目標。穩步推進全市各級各類公立醫院現代醫院管理制度建設。到2019年底，市轄區率先建立現代醫院管理制度框架，完善醫院各類管理制度，建立醫院治理體系，加強醫院黨的建設，落實政府辦醫責任，初步實現政事分開、管辦分開；基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。到2020年，全市基本建立現代醫院管理制度。
二、主要任務
（一）進一步規范完善醫院管理制度。
1．制定醫院章程，規范內部治理結構。2018年底前，全市20%的二級、三級公立醫院和10%的社會力量舉辦的非營利性醫院開展制定章程試點工作。到2020年，全市所有醫院完成章程制定工作。醫院章程應包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容；結合公立醫院制定章程工作，切實將黨組織的設置形式、地位作用、職責權限和黨務工作機構、人員編制、經費保障等內容要求寫入醫院章程，明確黨委研究討論醫院重大問題的機制，把黨的領導融入醫院治理各環節、全過程，使黨委的領導作用和黨建工作要求得到充分保障和體現。醫院章程要經過醫院職工代表大會審議通過。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府，各公立醫院。排名首位的為牽頭單位，下同〕
2．健全醫院決策機制。健全院長選拔任用機制，實行院長負責制、任期目標責任制、年薪制和考核問責制，落實黨委領導下的院長負責制。推行院長職業化、專業化。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構。公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究同意。到2018年底，各級各類醫院要全部組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，為決策事項提供技術咨詢和可行性論證。資產多元化、實行托管的醫院以及醫聯體等，可在醫院層面成立理事會。區域性醫聯體可成立由政府有關負責同志牽頭的理事會。醫院黨組織領導班子成員應當按照章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。〔責任單位：市衛計局、市編辦，各縣（市、區）人民政府〕
3．健全民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度，工會依法組織職工參與醫院民主決策、民主管理和民主監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的會議，必須有工會代表參加。推進院務公開，落實職工群眾知情權、參與權、表達權、監督權。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
4．落實醫療質量和安全管理制度。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人。二級以上醫院各業務科室應成立醫療質量和安全管理小組，組長由科室主要負責人擔任，并指定專人負責日常具體工作。建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度，嚴格落實首診負責、三級查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血安全等醫療質量安全核心制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等，加強對門診、急診、藥學、醫技等重點部門和醫療技術、醫院感染等重點環節的醫療質量管理，規范臨床服務行為。推廣臨床路徑管理，推進合理檢查、用藥和治療。逐步將非公立醫療衛生機構納入統一的醫療質量評價范圍。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
5．健全人員管理和人才培養制度。各級醫院在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統籌考慮。逐步建立以崗位管理為核心的全員聘用制度，推進醫院管理團隊職業化建設。允許醫院聘用兼職人員，允許醫院醫務人員按照規定多點執業或開辦診所。〔責任單位：市人社局、市編辦、市衛計局、各公立醫院，各縣（市、區）人民政府〕
加強醫教協同，強化全員規范化培訓和繼續醫學教育，健全終身教育學習體系。建立臨床醫師進修制度，健全中醫師承制度。各類醫院按照績效工資總量的5%左右統籌安排高層次衛生人才培養經費，公立醫院應設立人才發展專項資金。到2020年，全市所有新進醫療崗位的本科以上學歷臨床醫師100%接受住院醫師規范化培訓。〔責任單位：市衛計局、市編辦、市財政局、市人社局、各公立醫院，各縣（市、區）人民政府〕
6．健全財務資產管理制度。
（1）建立財務資產統一管理制度。醫院財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等必須納入醫院財務部門統一管理。〔責任單位：市衛計局、市財政局、市發改局，各縣（市、區）人民政府〕
（2）建立健全全面預算管理制度。按照同級財政部門及衛計業務主管部門有關預算管理規定，編制財政預算中期規劃和年度預算報告并經上級行政主管部門審定。〔責任單位：市衛計局、市財政局、市發改局，各縣（市、區）人民政府〕
（3）建立健全成本管理制度。強化成本核算管理，按照醫院財務制度和醫院會計制度有關規定，加強成本核算與控制。在實行醫療業務成本核算的基礎上，逐步實行公立醫院全成本核算，開展公立醫院經濟運行狀況分析與監測。〔責任單位：市衛計局、市財政局、市人社局，各縣（市、區）人民政府〕
（4）建立健全財務報告制度。公立醫院要按照預算管理的級次及有關財務制度規定向同級財政部門、衛計行政主管部門報送財務報告。2018年起，全市所有縣級公立醫院和城市公立醫院要實行財務報告制度。〔責任單位：市衛計局、市財政局，各縣（市、區）人民政府〕
（5）加強公立醫院審計監督。縣級以上二級公立醫院要明確負責內部審計的機構，安排內部審計人員，主要負責人是內部審計工作的第一責任人。建立健全公立醫院內部審計制度，明確內部審計的工作職責、權限、程序、方法等。探索建立醫療聯合體內部審計制度。條件成熟時，積極探索實施第三方審計。〔責任單位：市衛計局、市財政局、市審計局，各縣（市、區）人民政府〕
（6）建立健全信息公開機制。公立醫院是財務信息公開的主體，要按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》（衛生部令第75號）規定的權限和程序向社會公布相關財務信息。〔責任單位：市衛計局、市財政局，各縣（市、區）人民政府〕
（7）建立總會計師制度。公立醫院應設置總會計師崗位并聘用總會計師，統籌管理醫院經濟工作，2018年底，全市所有縣級公立醫院和城市公立醫院全面落實總會計師制度。〔責任單位：市衛計局、市編辦、市財政局，各縣（市、區）人民政府〕
7．健全績效考核制度。將政府對醫院的績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。到2018年底，市內所有公立醫院要建立以質量為核心，以公益性為導向，以崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、風險程度和服務對象滿意度、患者安全等為要素的醫務人員績效考核機制。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。科技成果轉化轉讓所得收益用于科研團隊（人員）的獎勵部分、醫院承擔的各類財政資助科研項目的間接費用于科研人員的績效支出部分暫不列入績效工資總量調控管理。〔責任單位：市衛計局、市財政局、市人社局，各縣（市、區）人民政府〕
8．健全人才培養和科研管理制度。落實住院醫師規范化培訓、專科醫師規范化培訓和繼續醫學教育制度，做好醫學生培養工作。加強臨床重點專科、學科建設，提升醫院核心競爭力。城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不少于1年。加大臨床醫學研究投入，設立專門面向臨床研究的科研計劃和項目，加大對杰出青年研究人員、優秀醫生等醫學人才的引進、培養、資助力度，各公立醫院高層次衛生人才培養經費占績效工資總量的比例要不少于5%。到2020年，全市培育省級“杰出青年醫學人才”5—10人。開展常見病、多發病、地方病醫學研究，促進中醫藥、生物工程等多領域創新融合發展。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。三級公立醫院應建立臨床技術研究應用支持機制。（責任單位：市衛計局、市財政局、市人社局）
9．健全后勤管理制度。加強基礎設施、設備物資、能源等資源管理和藥品供應保障制度建設，切實加強醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，建立信息化環境下的醫學設備物資、物流精細化管理制度和采購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。合理配置適宜醫學裝備，大型醫用設備配置應符合國家衛計主管部門制定的大型醫用設備配置規劃，并與其功能定位、臨床服務需求相適應。優先選用國產醫用設備和耗材。探索醫院“后勤一站式”服務模式，推進設備管理和后勤服務社會化。〔責任單位：市衛計局、市財政局，各縣（市、區）人民政府〕
10．建立醫聯體內資源共享制度。依托醫聯體內牽頭單位的影像、檢驗、病理、心電診斷等優勢資源，建立區域醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，實現醫聯體內服務供給一體化、醫療質量質控同質化和檢查檢驗結果互認。鼓勵探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理制度，構建醫聯體藥品供應保障共建共享機制，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。建立和完善雙向轉診的管理規范、工作流程、考核及獎懲制度等。〔責任單位：市衛計局、市人社局，各縣（市、區）人民政府〕
11．健全信息管理制度。加強醫院信息系統標準化和規范化建設，實施醫院信息互聯互通標準化成熟度測評，實現與醫保、預算管理、藥品電子監管等系統有效對接。整合各類數據庫，實現公共衛生、醫療服務（含中醫藥）、計劃生育、醫保、藥品管理、綜合管理等業務信息共享和業務協同。推進醫院行業信息安全等級保護和網絡信息安全責任制，完善患者個人信息保護制度和技術措施，防范應對網絡與信息安全事件。探索遠程醫療收費和支付政策。到2019年底，分級診療管理信息系統覆蓋全部二級以上醫療機構。〔責任單位：市衛計局、市人社局、市財政局、市食藥監局，各縣（市、區）人民政府〕
12．加強醫院文化建設。樹立正確的辦院理念，弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業精神。推進醫院精神文明建設，廣泛開展文明單位、青年文明號等群眾性精神文明創建活動。開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
13．推進便民惠民服務。進一步改善醫療服務，持續優化就醫流程，實施預約診療，推行日間手術、智慧醫療、遠程醫療、多學科聯合診療等模式，開展診間結算、檢查檢驗結果推送、異地就醫結算等信息化便民服務。到2020年，所有醫院應為軍人、老年人、殘疾人、孕婦等群體提供掛號、就醫等便利服務的綠色通道。有條件的地區可推行“先住院后結算”醫療服務。加強社工、志愿者服務。到2018年底，全市所有三級公立醫院成立穩定的社工、志愿者隊伍；到2020年，實現二級以上公立醫院社工、志愿者服務全覆蓋。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，鼓勵醫院設立醫療風險保障基金或參加商業保險，妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系，維護醫務人員的合法正當權益。〔責任單位：市衛計局、市司法局，各縣（市、區）人民政府〕
（二）健全醫院治理體系。
14．落實政府對公立醫院的舉辦職能。積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式，統籌履行政府辦醫職責。政府行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理控制公立醫院數量和規模。政府負責符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼、對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。細化落實對中醫醫院以及傳染病醫院、精神病醫院、職業病防治院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的投入傾斜政策。按照國家和省的部署，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務。探索建立與服務數量、質量和滿意度等掛鉤的財政補助機制。條件成熟的情況下，探索實施“以事定費、購買服務、專項補助”的財政補償方式。逐步實行醫院全成本核算，建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制。擴大公立醫院績效評價范圍，逐步實現公立醫院績效評價全覆蓋。公立醫院績效評價結果與財政補助、醫保基金支付、薪酬總體水平、醫院等級評審、院長任命和選聘等掛鉤。〔責任單位：市財政局、市發改局、市人社局、市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
15．推進公立醫院編制和薪酬管理制度改革。合理確定公立醫院編制總量或人員總額，逐步探索推行備案制、員額制管理。縣域醫共體可探索建立“編制周轉池”靈活管理使用編制。從2018年起，有條件的新設公立醫院可實行員額制管理。逐步取消公立醫院行政級別，衛計部門（含中醫藥管理部門，下同）負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。開展薪酬制度改革，合理確定薪酬總體水平與績效工資總量。醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。探索實行目標年薪制、協議薪酬、項目工資等市場化薪酬分配方式。院長年薪制薪資可在公立醫院績效工資總額外單列管理。〔責任單位：市編辦、市財政局、市人社局、市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
16．強化政府對醫院的監管職能。建立綜合監管制度，落實屬地化行業監管。改革完善醫療質量、技術、安全服務評估認證制度和等級醫院評審評價制度，定期對公立醫院開展巡查。推進醫院和醫務人員誠信體系建設。加強對醫療費用以及大處方、大檢查、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監管。完善醫藥費用管控制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率、超常規使用的藥品和輔助性營養性藥品的使用情況，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例情況，確保門診和住院人次均醫藥費用不超過全省同級同類醫院平均水平。對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為，要建立問責機制，完善不良執業記分制度。提升完善醫保智能監控水平，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。強化對公立醫院經濟運行和財務活動的會計和審計監督。加強對營利性醫療機構盈利率的管控。到2020年，實現對各級各類醫院監督檢查全覆蓋。〔責任單位：市衛計局、市發改局、市財政局、市人社局，各縣（市、區）人民政府〕
17．落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院按規定自主
行使人力資源管理、機構設置、中層管理人員聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理權限。落實公立醫院用人自主權，公立醫院在編制總量內根據業務需要面向社會自主公開招聘醫務人員，對緊缺、高層次人才可按規定采取考察的方式予以招聘，進一步加強艱苦邊遠地區公立醫院人員招聘工作。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，完善績效工資政策和分配激勵機制，允許將收支結余的資金按規定用于獎勵性分配。到2018年，公立醫院人員經費支出占業務支出的比例達到40%以上。〔責任單位：市衛計局、市編辦、市財政局、市人社局，各縣（市、區）人民政府〕
18．加強社會監督和行業自律。建立健全公立醫院信息公開制度，各級衛生計生部門每年向社會公布公立醫院收支情況、績效考核、質量安全、價格、轉診、醫療費用和滿意度等信息，并進行排序和公示。從2018年起，各級各類公立醫院每年至少1次向社會公開醫院的質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息。發揮社會組織作用，鼓勵符合條件的第三方開展或參與技術支持、考核評價、醫療質量安全監督等工作。充分發揮行業協會、學會等社會組織作用，加強行業自律、監督和職業道德建設。建立健全社會辦醫院社會信用評價與服務能力評審制度，規范行業信用行為。〔責任單位：市衛計局、市發改局，各縣（市、區）人民政府〕
（三）全面加強醫院黨的建設。
19．充分發揮公立醫院黨委的領導核心作用。公立醫院黨委要切實加強對醫院工作的政治、思想和組織領導，發揮好把方向、管大局、作決策、促改革、保落實作用，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院落到實處。堅持黨管干部原則，強化黨組織在干部選拔任用中的權重和干部考察識別的責任，保證黨對干部人事工作的領導權和對重要干部的管理權。統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，加強精神文明建設和黨風廉政建設，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
20．全面加強公立醫院基層黨建工作。堅持把公立醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。加強和完善黨建工作領導體制和工作機制，合理設置醫院黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量，建立健全醫院內設機構黨支部，建立科學有效的黨建工作考核評價體系，將黨建工作的質量和效果作為衡量醫院領導班子、科室負責人工作業績的重要標準。堅持把黨組織活動與業務工作有機融合，積極推進活動創新、思想政治工作內容和載體創新，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，實現黨建和業務協同發展，雙促進、雙提升，著力培養一支品德高尚、技術精湛、服務優良、群眾滿意的醫療衛生隊伍。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
21．加強社會辦醫院黨組織建設。加大社會辦醫院黨組織組建力度，批準設立社會辦醫院時，要堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設置、黨的工作同步開展。實行屬地管理與主管部門管理相結合，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關系。推進黨組織和黨的工作對全省社會辦醫院全覆蓋。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，結合實際開展工作，發揮好在職工群眾中的政治核心作用和在單位發展中的政治引領作用，以及在維護各方權益方面的協調作用，主動把黨建工作融入到醫院的發展中，充分發揮好黨建工作對醫院發展的服務、保障和推動作用。〔責任單位：市衛計局，各縣（市、區）人民政府〕
三、組織實施
各縣（市、區）人民政府、各有關部門要將建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要內容，按照《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省建立現代醫院管理制度實施方案的通知》（粵府辦〔2018〕1號）和本方案精神，明確目標任務和責任分工，精心組織實施。各有關單位要深化“三醫聯動”改革和“放管服”改革，為建立現代醫院管理制度創造良好條件。各縣（市、區）衛計部門要深入挖掘、及時總結各地建立現代醫院管理制度的典型經驗。要做好正面宣傳工作，合理引導社會預期，營造尊醫重衛的良好風氣。
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附件：重點任務分工及進度安排表
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