??? 為確保基本醫療保險制度健康平穩運行，監測預警基本醫療保障基金收支及管理使用情況，為本統籌區制定、調整各項醫療保障政策和措施提供參考依據，根據2025年二季度基本醫療保險統計報表數據，對怒江州醫療保障基金運行情況作簡要分析。
??? 一、參保情況
??? 截至2025年6月30日，怒江州基本醫療保險參保54.75萬人，同比增加0.31萬人（2024年二季度54.44萬人），增幅0.57%，占2024年末全州常住人口數53.2萬人的 102.91%，完成省醫療保障局下達目標任務數54.57萬人的100.33%。
??? （一）城鎮職工基本醫療保險
??? 截至2025年6月30日，全州城鎮職工基本醫療保險參保人數為5.68萬人，同比增加0.04萬人（2024年5.64萬人），增加0.71%，全州參保人數中在職參保4.24萬人，退休參保職工1.44萬人，在職和退休比為2.94:1。
??? （二）城鄉居民基本醫療保險
??? 截至2025年6月30日，全州城鄉居民基本醫療保險參保人數為49.07萬人，同比增加0.28萬人（2024年二季度48.79萬人），增長0.57%。
??? 二、基金收支結余情況
??? 2025年1至6月份，全州醫療保障基金總收入62234.91萬元，總支出48253.16萬元，收支結余率為22.27%，當期結余13981.75萬元，累計結余226348.45萬元。
??? （一）城鎮職工基本醫療保險基金。2025年1至6月份，全州城鎮職工基本醫療保險基金收入23953.20萬元，同比減少1236.7萬元，減幅5.16%；支出11790.89萬元，同比增長2.91萬元，增幅0.02%。當期結余12162.31萬元，累計結余106751.58萬元，統籌基金累計結余預計可支付月數76個月。
??? （二）城鄉居民基本醫療保險基金。2025年1至6月份，全州城鄉居民基本醫療保險基金收入24834.45萬元，同比增長10375.48萬元，增幅71.76%；支出24552.42萬元，同比減少27.72萬元，減幅0.11%。當期結余282.03萬元，累計結余47996.63萬元，累計結余預計可支付月數 10個月。
??? （三）城鄉醫療救助基金。2025年1至6月份，全州醫療救助基金收入5805.47萬元，同比增長5678.75萬元，增幅4481.34%；支出5467.86萬元，同比增長2243.58萬元，增幅69.58%。當期結余337.61萬元，累計結余31270.49萬元。
??? （四）公務員醫療補助基金。2025年1至6月份，全州公務員醫療補助基金收入5775.30萬元，同比減少839.19萬元，減幅14.53%；支出5683.44萬元，同比減少994.98萬元，減幅17.51%。當期結余91.86萬元，累計結余34961.21萬元。
??? （五）職工大額醫療保險補助基金。2025年1至6月份，全州職工大額醫療保險補助基金收入1787.77萬元，同比增長143.74萬元，增幅8.74%；支出749.13萬元，同比增長748.91，增幅340413.64%。當期結余1038.64萬元，累計結余4999.22萬元。
??? （六）離休人員醫療保障基金。2025年1至6月份，全州離休人員醫療保障基金收入78.72萬元，同比增長51.82萬元，增幅192.64%；支出9.42萬元，同比減少9.83萬元，減幅104.35%。當期結余69.30萬元，累計結余369.12萬元。
??? 三、醫保待遇及醫療資源利用情況
??? （一）待遇報銷分析。
??? 1.待遇享受人次情況：2025年二季度城鎮職工待遇享受21.27萬人次，其中：普通門（急）診16.23萬人次；門診大病（慢特病）4.16萬人次；住院 0.88萬人次。
??? 城鄉居民基本醫療保險：2025年二季度居民待遇享受人次為102.12萬人次，其中：普通門（急）診86.23萬人次；門診大病（慢特病）10.12萬人次；住院5.77萬人次。
??? 2.醫療費用支出情況：2025年二季度城鎮職工發生醫療費用總額12377.21萬元，醫保基金支付7831.99萬元。其中：普通（急）門診費用總額3266.21萬元，基金支出1033.00萬元；門診大病（慢特病）費用總額2371.00萬元，基金支出1651.60萬元；住院費用總額6740.65萬元，基金支出5147.39萬元。
??? 2025年二季度城鄉居民基本醫療保險：醫療費用總額43275.77萬元，醫保基金支付30199.36萬元。其中：普通（急）門診費用總額6593.46萬元，基金支出2229.11萬元；門診大病（慢特病）費用總額4896.13萬元，基金支出4043.14萬元；住院基金費用總額31786.18萬元，基金支出23927.12萬元。
??? 3.重點指標情況：（1）次均費用。（2）就診率。2025年二季度城鎮職工普通門（急）診次均費用201.25元，門診慢特病次均費用569.95元；城鄉居民普通門（急）診次均費用76.46元；門診慢特病次均費用483.81元。2025年二季度城鎮職工次均住院費用7659.83元，城鄉居民次均住院費用5508.87元。2025年二季度城鎮職工人均享受門診待遇3.59人次，住院率15.63%，平均住院天數7.6天；城鄉居民人均享受門診待遇 1.96人次，住院率11.75%，平均住院天數8.03天。（3）政策范圍內基金支付比例。（4）實際支付比例。2025年二季度城鎮職工政策范圍內住院基金支付比例92.02%，城鄉居民政策范圍內住院基金支付比例78.89%。2025年二季度城鎮職工住院實際支付比例85.56%，城鄉居民住院實際支付比例75.28%。
??? （二）基金流向分析。
??? 2025年二季度，城鎮職工基本醫療保險門（急）診、慢特病基金支出中：一級及以下醫療機構基金使用占比為20%，二級醫療機構基金使用占比為27%，三級醫療機構基金使用占比為53%，門診基金支出流向以三級醫療機構為主。城鎮職工基本醫療保險住院基金支出中：一級及以下醫療機構基金使用占比為2.81%，二級醫療機構基金使用占比為15.98%，三級醫療機構基金使用占比為81.21%，住院基金支出流向以三級醫療機構為主。
??? 2025年二季度，城鄉居民基本醫療保險門（急）診、慢特病基金支出中：一級及以下醫療機構基金使用占比為26.38%，二級醫療機構基金使用占比為44.43%，三級醫療機構基金使用占比為29.18%。城鄉居民基本醫療保險住院基金支出中：一級及以下醫療機構基金使用占比為13.81%，二級醫療機構基金使用占比為29.98%，三級醫療機構基金使用占比為56.21%，城鄉居民住院基金支出流向二、三級醫療機構為主。
??? （三）病人流向分析。
??? 2025年二季度，城鎮職工門（急）診、慢特病就診患者中，一級醫療機構就診人次占比29.71%；二級醫療機構就診人次占比34.13%；三級醫療機構就診人次占比36.16%。普通住院患者中，一級醫療機構住院人次占比8.11%；二級醫療機構住院人次占比28.16%；三級醫療機構住院人次占比63.72%，城鎮職工普通住院主要集中在三級醫療機構就醫。
??? 2025年二季度，城鄉居民門（急）診、慢特病就診患者中，三級醫療機構就診人數占比5.23%，二級醫療機構就診人數占比33.93%，一級醫療機構就診人數占比60.84%；普通住院患者中，三級醫療機構住院人數占比36.15%。二級醫療機構住院人數占比45.01%；一級醫療機構住院人數占比18.84%，城鄉居民普通住院主要集中在二級醫療機構。
??? （四）異地就醫情況分析。
??? 2025年二季度，城鎮職工異地就醫6.16萬人次，基金支付4262.66萬元，其中：異地普通門（急）診4.51萬人次，基金支付434.31萬元，異地慢特病就醫1.20萬人次，基金支付664.28萬元，異地普通住院0.45萬人次，基金支付3164.07萬元。
??? 2025年二季度，城鄉居民異地就診5.37萬人次，基金支付7774.82萬元。其中：異地普通門（急）診3.02萬人次，基金支付105.31萬元，異地慢特病就醫1.18萬人次，基金支付1051.81萬元，異地普通住院1.17人次，基金支付6617.70萬元。
??? 四、結論及建議
??? （一）全州基本醫療保險參保擴面任務超額完成省級下達目標任務數。
??? （二）基本醫療保險基金總體安全可控。
??? （三）病人就醫情況來看，職工城鄉居民門（急）診、慢特病就醫主要集中在二、三級醫療機構，城鄉居民門（急）診、慢特病就醫主要集中在一級醫療機構。職工住院則主要集中在三級醫療機構 ，居民住院則主要集中在二級醫療機構。
怒江州醫療保險中心
2025年8月12日