徐醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號
各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：
?? 作為全省支付方式改革試點(diǎn)市，為落實(shí)國家局和省局關(guān)于“建立適應(yīng)藥品（耗材）陽光采購運(yùn)行機(jī)制的規(guī)范化醫(yī)保支付規(guī)則體系，完善醫(yī)保支付與集中帶量采購協(xié)同機(jī)制”的要求，確保參保群眾得益、醫(yī)保基金安全、兩定單位有補(bǔ)償，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)國家組織集中采購和使用藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)配套措施的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號）和《關(guān)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)請示的復(fù)函》（蘇醫(yī)保函〔2021〕62號）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)保支付的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確醫(yī)療保險“三個目錄”醫(yī)保基金支付辦法
藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中，凡是國家和省明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，基金按照國家和省確定的支付標(biāo)準(zhǔn)與參保人員分擔(dān)支付；尚未明確的，藥品、特殊醫(yī)用耗材基金支付限價按照省陽光采購平臺最新掛網(wǎng)價執(zhí)行，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施基金支付限價按照省、市制定的相應(yīng)公立醫(yī)院最高指導(dǎo)價和我市相關(guān)政策執(zhí)行。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，醫(yī)保基金在限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）范圍內(nèi)按規(guī)定比例支付；參保患者使用價格高于限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）的藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)的部分由患者和醫(yī)保基金按政策規(guī)定的比例分擔(dān)；超出限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）的部分由患者自費(fèi)。
特殊醫(yī)用材料醫(yī)保基金限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行時間，根據(jù)省耗材庫建設(shè)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材貫標(biāo)進(jìn)度確定。
二、建立醫(yī)保支付和集中帶量采購協(xié)同機(jī)制
結(jié)合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，以高值耗材集中帶量采購落地為突破口，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付激勵約束機(jī)制，使集中帶量采購成果惠及參保群眾。
（一）按病種收付費(fèi)。進(jìn)一步完善適應(yīng)集中帶量采購的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。以原病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，依據(jù)集中帶量采購后高值耗材和診療項(xiàng)目等價格調(diào)整結(jié)果，重新計(jì)算并公布病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與高值耗材集中帶量采購結(jié)果聯(lián)動實(shí)施。
（二）按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保支付和集中帶量采購協(xié)同機(jī)制納入?yún)f(xié)議管理，不因集中帶量采購而降低當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于按項(xiàng)目付費(fèi)的住院患者，不得因耗材、藥品等價格的降低，增加使用其他藥品、耗材和診療項(xiàng)目，變相抵消集中帶量采購的降價效應(yīng)，降低群眾獲得感。以高值耗材涉及的主要病種集中帶量采購落地日前一年次均費(fèi)用為基數(shù)，依據(jù)高值耗材和診療項(xiàng)目等價格調(diào)整結(jié)果，增減計(jì)算后，得出相應(yīng)病種理論次均費(fèi)用，集中帶量采購落地后的次均費(fèi)用（以一個年度為周期）不得超過理論次均費(fèi)用的110%。可先從心臟支架植入治療等手術(shù)病種推進(jìn)政策落地。
（三）DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)施行后，對于住院患者個人自付部分，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的有關(guān)規(guī)定。高值耗材集中帶量采購涉及的主要病種點(diǎn)數(shù)當(dāng)年繼續(xù)按照《徐州市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕116號）確定。
（四）普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病待遇保障。結(jié)合個人賬戶制度改革，逐步建立集中帶量采購和國家談判降價模式下的門診待遇保障機(jī)制，合理確定慢性病病種和門診就醫(yī)起付線、基金支付比例和支付限額，穩(wěn)步提高門診待遇水平。適當(dāng)調(diào)增門診總額預(yù)算指標(biāo)，保障兩定單位發(fā)生的門診統(tǒng)籌和門診慢性病基金支出足額結(jié)算。
（五）鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購和陽光平臺掛網(wǎng)采購。A級定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購后，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行銷售，并設(shè)置銷售專區(qū)。鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按照基金支付限價（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）收費(fèi)、銷售，執(zhí)行情況作為加分因素納入兩定單位信用等級評定。
三、合理調(diào)整價格結(jié)構(gòu)
遵循“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”的路徑，加強(qiáng)價格調(diào)整與耗材集中帶量采購協(xié)調(diào)聯(lián)動，合理調(diào)整診療項(xiàng)目價格。準(zhǔn)確及時落實(shí)省局價格調(diào)整結(jié)果。根據(jù)省局醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制有關(guān)要求，依據(jù)觸發(fā)機(jī)制、啟動條件、約束標(biāo)準(zhǔn)開展綜合評估，按照授權(quán)市級管理權(quán)限，動態(tài)調(diào)整我市相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格。
四、公開費(fèi)用結(jié)構(gòu)引導(dǎo)群眾就醫(yī)流向
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）關(guān)于“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息”的要求，建立部分病種信息公開制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保局官網(wǎng)、醫(yī)保微信公眾號、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新聞媒體等渠道，定期公布同類同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及高值耗材集中帶量采購主要病種的費(fèi)用情況，主要包含總費(fèi)用、藥品耗材診療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，以此引導(dǎo)群眾合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
五、本通知自2021年6月1日起執(zhí)行。
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