黔醫保發〔2021〕42號
各市（自治州）人民政府，省各有關部門：
?? 經省人民政府同意，現將《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
貴州省醫療保障局? ?貴州省衛生健康委員會
貴州省發展和改革委員會????????????????? 州省公安廳
貴州省司法廳?????????????? 貴州省財政廳
貴州省人力資源和社會保障廳? 貴州省市場監督管理局
貴州省中醫藥管理局
2021年5月24日
（公開屬性：主動公開）
關于推進醫療保障基金監管制度
體系改革的實施意見
為加快推進我省醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，全面提升醫保基金監管能力，嚴守醫保基金安全紅線，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）精神，制定本實施意見。
一、主要目標
2023年，基本建成與本省醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的基金監管制度體系和執法體系。
2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進我省醫療保障事業健康可持續發展。
二、重點任務
（一）明確監管責任。
1.加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，加強醫療保障部門、定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。加強對公立定點醫藥機構領導班子特別是主要負責人的監督，完善相應的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問責力度。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保監管同步推進。（省醫保局、省衛生健康委、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
2.強化政府監管。充分發揮政府在醫保基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。壓實市（州）政府屬地監管責任，制定部門權責清單，明確醫保基金監管職責。建立由醫療保障部門牽頭，衛生健康、公安、財政、市場監管、藥品監管等有關部門參加的醫保基金監管聯席會議制度，統籌協調醫保基金監管重大行動、重大案件查處等工作。落實相關部門協同監管責任，實施聯合監管、聯合懲戒。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省公安廳、省財政廳、省市場監管局、省藥品監管局、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）
3.推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。鼓勵醫藥衛生行業組織制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。推動定點醫藥機構對本單位醫療服務質量和醫保基金安全等承擔主體責任。健全定點醫藥機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。全面建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。實行醫保工作院長負責制，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金的管理責任。（省衛生健康委、省醫保局、省中醫藥管理局、省藥品監管局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
（二）推進監管制度體系改革。
4.建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等檢查制度。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。規范執法權限、程序和處罰標準，最大限度減少自由裁量權。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省市場監管局、省財政廳，各市（州）人民政府）
5.建立智能監控制度。建立全省集中統一的醫保智能監控信息系統，加強大數據應用和部門間信息交換與共享，實現醫保數據“聚通用”和醫保信息管理系統與定點醫藥機構信息管理系統互聯互通。建立事前提醒預防、事中監督控制、事后核查追責的全流程監管體系，促進定點醫藥機構強化人員管理，規范服務行為。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，逐步建立全省統一的智能監控規則，提升智能監控效能。實施場景監控，推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。嚴格落實異地就醫管理相關規定，推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥品監管局，各市（州）人民政府）
6.落實舉報獎勵制度。各統籌地區醫療保障和財政部門要嚴格落實醫保違法違規違約行為舉報獎勵制度，將獎勵資金納入同級政府預算，依照相關規定對舉報人予以獎勵。規范基金監管投訴舉報工作流程，依法依規處理投訴舉報線索。加強隱私保護，切實保障舉報人、參保人和定點醫藥機構的信息安全。開設醫保咨詢投訴舉報專線，建立專線服務平臺，暢通投訴舉報渠道，促進社會各方積極參與監督。（省醫保局、省財政廳按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
7.建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度，定點醫藥機構每年向醫療保障部門報告藥品、醫用耗材進銷存，醫療服務項目開展情況及財務信息等情況，并對其真實性和完整性負責。建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，將名單納入全國信用信息共享平臺（貴州），并通過官方網站向社會公開。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省發展改革委、省衛生健康委、省市場監管局、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）
8.建立綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。因地制宜劃分網格，推行醫保基金監管網格化管理，并與醫療衛生行業網格化管理、城鄉社區網格化服務管理有機結合，合理配置監管協管力量。推進綜合監管結果協同運用，將監管結果與定點醫藥機構的等級評審、定點協議管理以及醫務人員的職稱評審、職務晉升、評先評優、績效工資分配等掛鉤。對查實的欺詐騙保行為，相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，規范案件移送、協查的標準和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查處工作。（省醫保局、省衛生健康委、省公安廳、省人力資源社會保障廳、省藥品監管局、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
9.完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，強化定點醫療機構醫療費用數據的歸集和分析。醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余等情況，公開定點醫藥機構醫保費用、次（人）均費用、醫保目錄內藥品診療項目使用比例等信息，主動接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。健全醫保基金監管重大案情曝光機制，推進案情曝光常態化。加強輿情監測和處置，充分發揮媒體監督作用，適時邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，及時發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）
（三）完善保障措施。
10.強化醫保基金監管法治及規范保障。制定貴州省醫保基金使用監督管理實施辦法及配套政策措施。進一步規范醫保基金監管行政執法，建立健全醫保行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。完善定點醫藥機構協議管理制度，根據定點醫藥機構服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，實施定點醫藥機構動態分級管理，將醫保基金合理使用作為管理的重要內容，實行動態分級管理評價結果與定點醫藥機構履行協議約定保證金預留比例、年終考核等掛鉤。建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省司法廳、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）
11.加強醫保基金監督檢查能力保障。加強醫保基金監督檢查能力建設，建立健全醫保基金監管執法體系，推進醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設，加強人員力量，強化技術手段和行政執法培訓。加強醫保基金監管專家咨詢制度建設。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，切實加強工作銜接。行政監管負責依法查處醫療保障領域違法違規行為和醫保信用評價體系制度建設及結果應用等工作，經辦稽核負責日常協議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經辦機構內部控制制度，規范經辦業務和基金財務管理，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，筑牢基金監管內控防線。加大各級財政資金保障力度，完善依法履職所需的業務用房、執法車輛、設備購置、信息化建設以及監管經費等保障。通過政府購買服務的方式，引入第三方力量參與醫保基金監管。保障定點醫療機構配備醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施，切實加強醫保科室能力建設。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
12.統籌推進相關醫療保障制度改革。深入推進醫保支付方式分類改革。大力推進大數據應用，在總額預算下，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。開展按疾病診斷相關分組（DRG）、基于大數據的病種分值（DIP）付費試點。探索符合中醫藥服務特點的支付方式。針對不同醫療服務特點，實施按病種付費、按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按人頭付費。加強基金預算管理和風險預警，實施預算績效管理，堅決守住不發生系統性風險底線。落實醫療保障待遇清單管理制度，規范政府決策權限。實施公平適度保障，避免過度保障和保障不足。嚴格執行基本支付范圍和標準，做好醫保支付標準與藥品、醫用耗材帶量采購采購價、國家談判藥品談判價的協同。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，制定藥品、醫用耗材集中采購醫保資金結余留用管理辦法，建立激勵機制，促進合理優先使用中選產品。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）
13.協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制，及時制定醫保支付標準并落地實施。進一步優化省級招標采購平臺，落實國家組織藥品集中帶量采購，積極參與區域性、全國性醫用耗材采購聯盟，推進醫用耗材帶量采購。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。（省醫保局、省衛生健康委、省財政廳、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）
三、工作要求
（一）加強組織領導，統籌協調推進。
各級人民政府要認真貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫保基金監管的決策部署，充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，統籌協調推進。各地要結合工作實際，圍繞醫保基金監管制度體系改革的目標任務，制定具體工作方案，確保改革順利推進。
（二）加強責任落實，抓好聯合監管。
各有關部門要緊密配合，落實監管職責實施聯合監管。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查。藥品監管部門負責執業藥師管理。市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。財政部門負責按規定做好基金監管經費保障。審計機關依法對醫保基金的籌集、管理、使用及政策執行情況進行審計監督。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
（三）加強考核問效，建立工作機制。
省人民政府將打擊欺詐騙保工作列為政府績效考核的重要內容，各級人民政府也要將打擊欺詐騙保工作列為政府績效考核的重要內容，建立激勵問責工作機制，切實落實監管職責，確保人員到位、責任到位、措施到位。嚴肅查處各級各相關部門責任人員在監管工作中責任落實不力、監管責任缺失、濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為，對國家公職人員依法依紀給予政務、黨紀處分，涉嫌犯罪的，依法移交各級紀委監委調查處置。加大對典型案例的通報力度，形成震懾。各級各相關部門要強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。
（四）加強宣傳引導，營造良好氛圍。
各級各有關部門要加大宣傳力度，充分利用報刊、官方網站、公眾號等媒體大力宣傳推進醫保基金監管制度體系改革的重要意義和打擊欺詐騙保成果，動員社會各方支持醫保基金監管制度體系改革，結合實際創新監管方式方法，及時總結推廣有效經驗。積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
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