??? 近日，國家醫保局辦公室印發《基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）》的通知，明確醫保基金即時結算業務流程。
??? 醫保基金即時結算業務流程來了
??? 即時結算是指按照基本醫保基金預算管理和醫療費用結算管理的相關要求，通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付、按月預撥等創新路徑，向定點醫藥機構撥付醫保資金的結算方式。
??? 業務流程如下：
??? 第八條 通過優化醫保基金結算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結算效率。
??? 第九條 通過按月預撥路徑開展即時結算的，應按月將一定比例醫保基金預撥給定點醫藥機構，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付兩種路徑開展即時結算的，可不開展按月預撥。
??? 第十條 參保人在定點醫藥機構聯網結算時，醫保信息平臺按照相關業務規則計算其醫保待遇（包括基金支付、個人負擔等），并將參保人結算信息回傳給定點醫藥機構。
??? 第十一條 定期與定點醫藥機構開展對賬，明確按月、旬、周、日對賬，確保雙方結算數據準確一致。
??? 第十二條 定點醫藥機構通過醫保信息平臺上傳醫藥費用信息，按要求定期向醫保部門申報醫藥費用。
??? 第十三條 依托醫保信息平臺對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。各地可根據工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認違規費用月度抵扣。
??? 第十四條 各地根據當年醫保基金預算、往年醫保基金支出等情況，合理確定即時結算撥付比例。醫保信息平臺按比例計算撥付金額后，生成撥付憑證。
??? 第十五條 通過醫保信息平臺將撥付憑證推送至醫保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫保基金撥付至定點醫藥機構，并生成撥付回單。
??? 第十六條 按照規定開展月結算工作，月結算時應扣除即時結算等已撥付資金。特例單議實行按月結算的，要及時組織專家評議，根據評議結果及時予以結算；實行年底統一清算的，要對特例單議按月給予一定比例的預撥，年底再進行清算。月結算辦理時限為定點醫藥機構申報截止次日起不超過20個工作日。
??? 第十七條 做好即時結算與年度清算的銜接，按照相關規定開展年度清算工作，指導定點醫藥機構及時做好財務處理等工作。
??? 第十八條 如遇特殊情況，導致即時結算資金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。
??? 2026年所有統籌地區實現即時結算
??? 1月9日，國家醫保局辦公室發布《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》提出，2025年全國80%左右統籌地區基本實現即時結算，2026年全國所有統籌地區實現即時結算。
??? 具體來看，基本醫保基金即時結算改革分為試點實施階段（2025年1-5月）、評估總結階段（2025年6月）、全面啟動階段（2025年7-12月）、全面實現階段（2026年）。
??? 即將進入8月，全面啟動醫保基金即時結算工作，2025年80%左右統籌地區要基本實現即時結算。
??? 通知進一步提出，各地要結合實際，選擇不限于以下三種方式推進即時結算。
??? （一）優化傳統結算方式，壓縮月結算時長。
??? 最大限度壓縮月結算周期，全面壓縮醫保基金結算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內完成撥付。
??? （二）推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次。
??? 將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結算、年度清算流程基礎上，增加撥付次數。
??? （三）按月預撥，逐筆入組記賬。
??? 依據當年基金預算、往年月基金支出規模，按月提前撥付醫保基金給定點醫藥機構。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。
