?赤衛健辦發〔2019〕61號
各旗縣區衛健委、市直各醫療衛生單位、赤峰學院附屬醫院：
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統疾病。為進一步規范慢阻肺的分級診療與管理，由中國健康促進與教育協會、國家呼吸臨床研究中心·中日醫院呼吸專科醫聯體（以下簡稱呼吸專科醫聯體）、國家衛生健康委遠程醫療管理培訓中心主辦，中國醫師協會呼吸醫師分會協辦，組織了“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目，我市被納入全國18個項目試點地區之一。
為推進項目實施，提升全市慢阻肺分級診療和管理水平，我委制定了《赤峰市“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。
?????????????????????????????????? 赤峰市衛生健康委員會辦公室
???????????????????????????????????????? 2019年5月22日
??? （公開形式：主動公開）
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???????????????????????????????????????????????????? 赤峰市“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目實施方案
??? 慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統疾病。在我國，慢阻肺具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負擔的“四高”特點，已成為危害公眾健康的嚴重公共衛生問題。為進一步規范慢阻肺的分級診療與管理，由中國健康促進與教育協會、國家呼吸臨床研究中心·中日醫院呼吸專科醫聯體（以下簡稱呼吸專科醫聯體）、國家衛生健康委遠程醫療管理培訓中心主辦，中國醫師協會呼吸醫師分會協辦，組織實施了“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目，我市被納入項目試點地區。項目以中日醫院呼吸專科醫聯體為依托，深入探索慢阻肺分級診療實施路徑，推進赤峰地區三級醫院、旗縣區級醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心等醫療機構慢阻肺分級診療政策的落地和實施，提升慢阻肺分級診療和長期管理水平。為有效實施“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目，制定本方案。
一、項目步驟
??? 項目以國家呼吸臨床研究中心·中日醫院呼吸專科醫聯體為依托，以赤峰寶山醫院為赤峰地區牽頭單位，深入探索慢阻肺分級診療實施路徑。在2018年確定元寶山區、寧城縣、松山區為第一批試點單位的基礎上，2019年陸續在全市鋪開，推進赤峰地區三級醫院、旗縣區二級醫院、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心等醫療機構慢阻肺分級診療政策的落地和實施，提升慢阻肺分級診療和長期管理水平。之后還將根據專科醫聯體統一安排開展其他相關工作。
二、項目內容
??? （一）開展慢阻肺分級診療臨床診治規范化培訓，提升醫生慢阻肺疾病診治水平。
（二）在各級醫療機構開展肺功能篩查及檢測規范化培訓，提升慢阻肺疾病篩查率及診斷水平。
（三）開展慢阻肺疑難危重癥雙向轉診，為患者提供優質、便捷、連續、高效的醫療照護。
（四）開展遠程會診、教學培訓、病例討論等活動，提高各級醫療機構醫生的臨床實踐水平。
（五）開展慢阻肺患者疾病宣傳及教育，提高公眾疾病認知。
三、組織管理及任務
??? （一）領導小組。
成立赤峰市“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療項目領導小組（見附件2）。
職責：負責項目工作的組織協調、工作督導等日常事務工作。
（二）試點地區牽頭單位。
赤峰寶山醫院。
職責：
1.牽頭制定“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目實施方案，并指導實施。
2.配合赤峰市衛生健康委員會督導各級醫療機構完成篩查工作任務并進行評估和質量控制。
3.每月負責匯總上報“幸福呼吸”項目工作開展情況，匯總各類文件、通知、講義、簽到表、照片、各類媒體報道等資料，并完成篩查工作報告，報“幸福呼吸”國家項目組。
4.建立培訓體系，指導各牽頭旗縣區綜合醫院落實各級醫務人員培訓工作。
5.指導各牽頭旗縣區綜合醫院組織開展慢阻肺及相關知識科普宣傳。
（三）各旗縣區級醫院職責。
1.負責本轄區慢阻肺患者確診和評估，技術指導。
??? （1）對基層轉診疑似慢阻肺患者確診，技術指導，并轉到基層醫療機構進行穩定期管理。
??? （2）查看轉診患者在基層的慢阻肺管理情況。
??? （3）接診疑難危重患者。
??? （4）出院時填寫診療情況及回基層的注意事項。
2.組織本轄區各級醫務人員培訓。針對呼吸科主任、呼吸專科醫師培訓慢阻肺規范化診療、急性加重及并發癥處理；分級診療方案；慢阻肺康復治療；針對大內科醫師、全科醫師、村醫培訓慢阻肺預防、早期篩查、肺功能檢查、診斷標準、規范化用藥、穩定期隨訪管理等。
3.定期對本轄區篩查工作進行督導和質量控制。
4.負責保存本轄區內培訓、篩查、居民健康教育、簽到、雙向轉診、隨訪、總結等文字及影像資料，每月匯總本轄區內篩查結果，完成篩查工作報告，報送赤峰寶山醫院病友服務中心。
5.對所轄鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心進行績效考核。
6.完成在本院就診慢阻肺高危患者的篩查、錄入工作。
（四）各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心職責。
1.組織參與項目的基層醫生（包括村衛生室）填寫認知現狀問卷調查和幸福呼吸中國慢阻肺分級診療規范化網絡慢阻肺臨床規范診治專科醫師系列課程培訓學習、肺功能儀正確操作及吸入性藥物使用相關技能培訓和考核等工作。
2.每年對轄區內所有居民進行慢阻肺健康宣教至少2次。
3.至少完成對轄區內40歲以上10%的居民及40歲以下高危人群（長期吸煙、長期粉塵暴露）進行慢阻肺篩查問卷調查，對篩查問卷≥16分或篩查問卷12～15分（長期吸煙、長期粉塵暴露）進行肺功能儀檢查。
4.對確診的慢阻肺患者完成完整病歷錄入。
5.慢阻肺穩定期患者完成1次/3個月持續一年面對面的隨訪。
6.慢阻肺患者急性期加重、發生合并癥及時向上級醫院轉診。
7.負責保存培訓、篩查、居民健康教育、簽到、雙向轉診、隨訪、總結等文字及影像資料，每月匯總本鄉鎮或社區篩查結果，完成篩查工作報告，報本區、縣級牽頭公立醫院。
8.對所轄村衛生室進行績效考核。
（五）市和旗縣區疾控中心職責。
1.從技術層面指導各醫療機構具體開展篩查工作。
2.配合牽頭單位做好篩查的質量控制和評估工作。
四、質控考核評價及工作要求
??? （一）質控考核評價。
1.為有效落實“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目，將慢性阻塞性肺疾病患者納入慢性病患者管理，各旗縣區將幸福呼吸考核指標納入各醫療機構年度目標考核內容。
2.“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療規范化推廣國家項目質控團隊將于2019年3月至5月到赤峰地區進行現場質控考核，具體考核內容包括：現場抽查肺功能檢測技術；現場抽查吸入裝置使用方法；檢查慢阻肺宣教記錄及資料；抽查患者核實問卷的真實性。
3.各旗縣區組織成立幸福呼吸項目質控組，定期對轄區內基層醫療單位進行項目相關內容的現場質控考核。同時幸福呼吸中國慢阻肺分級診療國家項目質控組將通過慢阻肺分級診療數據管理系統遠程對項目質控指標進行考核評價。
（二）質控考核指標。
1.以區域人口慢阻肺發病率作為考核數據指標。40歲及以上人群慢阻肺患病率13.7%。
2.至少完成項目問卷篩查人數40歲以上10%及40歲以下高危人群（長期吸煙、長期粉塵暴露）篩查率。第一批試點單位寧城縣、松山區、元寶山區截至2019年10月底完成項目問卷篩查人數40歲以上20%及40歲以下高危人群（長期吸煙、長期粉塵暴露）篩查率（見附表3）。
3.對篩查問卷≥16分或篩查問卷12～15分（長期吸煙、長期粉塵暴露）進行肺功能儀檢查人數不少于90%。
4.確診慢阻肺患者納入規范化管理并完整病歷錄入數不少于90%。
5.每年對慢阻肺患者病例開展隨訪不少于4次。
6.每年對轄區內所有居民進行慢阻肺健康宣教至少2次。
7.呼吸專科醫師、基層全科醫師在“幸福呼吸中國慢阻肺分級診療規范化網絡培訓”中完成“慢阻肺臨床規范診治培訓”專科醫師系列課程學習，并獲得結業證書，達標率至少90%。
（三）工作要求及流程。
1.各旗縣區及各級醫療機構要高度重視此項工作，以旗縣區醫院為本地區牽頭單位，組織區域內鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一體化管理的村衛生室開展具體工作。各牽頭單位及區域醫共體單位明確項目具體負責人、責任醫生、數據錄入人員及聯絡人。
2.各旗縣區要將幸福呼吸考核指標納入各醫療機構年度目標考核內容，制定篩查工作績效激勵方案并指導實施。
3.按要求完成對轄區內40歲以上10%居民及40歲以下高危人群（長期吸煙、長期粉塵暴露）進行項目問卷篩查及肺功能檢查，對初篩出的疑似慢阻肺患者按照分級診療工作要求轉診至旗縣區醫院，進一步明確診斷及治療方案。對確診后的慢阻肺疾病患者進行規范化管理并完整病歷錄入。對穩定期慢阻肺患者轉回基層醫院，由基層醫生每季度進行一次面對面隨訪，及時書寫隨訪記錄。針對慢阻肺患者不同生活習慣，分類采取不同干預措施，對高危人群開展健康教育知識講座，提高預防保健能力，減少或杜絕慢阻肺疾病的發生（見附件4）。
（四）激勵機制。
1.“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療國家項目組為基層慢阻肺篩查與管理工作提供一定的經費支持。（1）對建立慢阻肺個人信息完成項目問卷調查，每例給予一定的經費支持；（2）納入規范化管理的病例，每年對慢阻肺患者病例開展隨訪不少于4次，每隨訪一次給予一定的經費補助。以上經費需經過幸福呼吸中國慢阻肺分級診療國家項目組質控后，符合規范要求的撥付給牽頭醫療機構予以統一發放。
2.各旗縣區衛健委根據《關于印發內蒙古自治區2018年度基本公共衛生服務項目實施方案的通知》（內衛計基層字〔2018〕418號），結合《關于印發2011年基本公共衛生服務項目實施方案的通知》（赤衛發〔2011〕75號）文件精神，制定篩查工作績效激勵方案，給予基層慢阻肺篩查與管理工作提供一定的經費支持。