各市、縣（區）醫療保障局，寧東管委會社會事務局：
??? 為進一步加強我區醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理，充分發揮醫保智能監管子系統在醫保基金監管中的作用，我局制定了《寧夏回族自治區醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》，先后經2023年第2次局長辦公會和第8次局黨組會審定通過，現印發給你們，請遵照執行。
自治區醫療保障局
2023年3月30日
（此件公開發布）
寧夏回族自治區醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強我區醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》等法律法規和政策規定，結合我區工作實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于寧夏回族自治區醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫的增補、使用和管理。
第三條 本辦法所稱醫療保障基金智能審核和監控是指醫療保障部門依據有關法律、法規、規定以及相關行業標準、規范等，依托全國統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態監控醫療保障基金全過程使用情況，并根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。
知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合，由法律法規、政策規范、醫藥學知識、醫保信息業務編碼、管理規范等構成。
規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。其要素主要包括規則名稱、定義、邏輯、參數、應用場景、判斷等級以及具體違規情形等。
第四條 ?全區“兩庫”增補、使用和管理應遵循科學合理、多方協商、公開透明、動態完善的原則。
第五條 醫療保障基金智能審核管理，應當遵循依法審核、公開公正的原則，推動醫保基金審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實現事前提醒、事中預警、事后監督的全過程監管，做到審核結果事實清楚、證據確鑿、適用依據正確、程序合法。
第二章 職責分工
第六條 自治區醫療保障部門負責推進“兩庫”的同步更新和本地化應用，依據我區法規、政府規章、規范性文件及定點醫藥機構管理和基金運行實際情況，增補本地化知識和規則，并及時向國家醫療保障行政部門報告。
第七條 各市級醫療保障部門按照屬地管理原則負責統籌管理本市醫療保障基金智能審核工作，并根據“兩庫”使用情況，按年或者適時向自治區醫療保障部門提出“兩庫”增補、優化的意見和建議。
各縣（區）醫療保障部門按照職責分工完成本地區醫療保障基金智能審核工作，在審核工作中遇有專業問題可以向上級醫療保障部門咨詢。
第八條 增補本地化知識、規則時應廣泛征求意見和組織論證，形成最大共識。論證形式包括學術論證、業務論證、行業論證。
第九條 ?學術論證應組織行業學(協)會、科研院所等單位的醫保管理、醫療衛生、法律、信息技術等專業領域的專家參加，業務論證應組織醫保管理、經辦業務人員參加，行業論證應組織衛生健康、中醫藥等部門以及醫藥機構相關領域專家參加。
第十條 ?論證重點包括：
(一）涉及專業性強、操作復雜的醫學診療和臨床路徑知識
與規則；
(二)可能存在爭議的規則；
(三)較為復雜的規則閾值設定；
(四)其他需要專家重點論證的情形。
第十一條 自治區醫療保障部門鼓勵監管對象、第三方技術信息服務機構、科研院校等根據國家和自治區政策、規范標準提出符合標準要求的知識信息或監控規則。
第十二條 各市級醫療保障部門應積極總結日常檢查、飛行檢查、專項檢查發現的違法違規問題，研究形成增補本轄區智能審核知識、規則的需求，增補本轄區智能審核知識和規則應組織論證并向自治區醫療保障部門報告，經審核通過后向國家醫療保障行政部門備案，備案通過后上線運行。
第十三條 醫療保障信息平臺正式上線運行的監控規則應根據上線情況，分批次在自治區醫療保障局官方網站予以公示。
各市級醫療保障部門可根據上級醫療保障部門要求，向本轄區內定點醫藥機構公開“兩庫”監控要點、標準等內容。
第十四條 ?各級醫療保障部門應建立與監管對象的信息反饋機制，加強信息收集、歸類、分析，并及時解決醫保智能審核、監控系統運行期間出現的問題。必要時，可向自治區醫療保障部門報告。
第十五條 鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫療保障基金使用。
第三章 人員崗位和設施設備配置
第十六條 各級醫療保障部門應合理設置初審、復審等崗位，確保業務權限職責清晰，業務環節相互制衡，不相容崗位人員配置合理。
第十七條 各級醫療保障部門可組建醫療保障基金智能審核專家庫，負責配合醫療保障部門論證、增補、和優化“兩庫”。審核專家庫的專家從具有醫學、法律、財務、計算機等專業背景和（或）具有醫保行政管理、經辦、基金監管等工作經驗的人員中產生。
第十八條 ?各級醫療保障部門可組建醫療保障基金智能審核裁量委員會，對審核工作中的重大、爭議問題進行審核裁量，確保審核結果公平公正、嚴謹準確。
審核裁量委員會設主任1人，副主任2-3人，成員從醫療保障基金智能審核專家庫的專家中產生。審核裁量委員會根據醫療保障基金智能審核工作需要，從審核裁量委員會成員中隨機抽取3-11人（奇數）組成專項審核裁量組，對初審、復審違規認定困難的問題、定點醫藥機構多次申請申訴、合議的問題和基金監管過程中其他需要審核裁量的問題進行審核裁量。
專項審核裁量組應根據審核裁量問題的事實和性質，對裁量問題做出違法、違規、違約或不存在違法違規違約行為等審核裁量結論。審核裁量結論將作為醫療保障部門后續處理處罰的重要參考之一。
第十九條 各級醫療保障部門應當保障醫療保障基金智能審核工作經費需要，配備或租賃開展審核工作所必須的設備。
第四章 使用管理
第二十條 各級醫療保障部門以“兩庫”為依托，以醫療保障基金智能監控系統為抓手，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。
第二十一條 各級醫療保障部門可使用“兩庫”及醫療保障基金智能監控系統協助開展本轄區內醫療保障行政監管和行政執法相關活動。
第二十二條 各級醫療保障部門應根據法律法規、醫保政策規定、醫保協議約定等對定點醫藥機構上傳的就醫數據，通過智能審核、人工審核等多種方式及時實施審核。
各定點醫藥機構應當嚴格執行法律法規、政策規定和醫保協議約定，規范診療服務行為，主動配合各級醫療保障部門開展疑點數據審核工作。
第二十三條 ?各級醫療保障部門應按照初審、申訴、復審、合議、匯總等程序實施審核。
（一）初審。初審崗位工作人員對智能審核系統篩查出的就診疑點數據進行審核，將疑點標識違規或不違規。
醫療保障基金智能監控系統按天推送就診疑點數據，初審崗位應于每月20日前完成上個月系統推送的全部疑點數據的初審。
（二）申訴。定點醫藥機構登錄醫療保障基金智能審核系統，查看初審違規數據并進行申訴。申訴需填寫申訴理由，提交佐證材料等。截止期限內未做申訴的統一回收后做放棄申訴處理。
定點醫藥機構應在收到初審結果之日起10個工作日內提出申訴。
（三）復審。復審崗工作人員對初審結果或定點醫藥機構提交的申訴數據，進行復審工作。
復審崗位應于10個工作日內對定點醫藥機構提出的申訴數據進行復審。
（四）合議。定點醫藥機構對復審結果存在異議，應于10個工作日內發起合議申請，由定點醫藥機構所在地醫療保障部門組織并實施合議。對合議后認定不違規的數據進行補差。對合議后仍認定違規的數據維持原處理決定。
醫療保障部門應在10個工作日內對定點醫藥機構發起的合議申請進行審核。因合議涉及金額較大或案情復雜的，經同級醫療保障部門分管領導批準，可適當延長發起合議申請的審核時限，但最長不得超過20個工作日。
（五）匯總。醫療保障部門應將審核流程結束的疑點單據按月度匯總審核并發送給結算系統。
第二十四條 對具有以下情形之一的，應進行重點審核：
（一）日常審核疑點信息對醫保基金可能存在重大安全風險的；
（二）相關單位、部門轉辦件等提示醫保基金可能存在重大安全風險的；
（三）審計、飛行檢查發現的較為突出的違法違規行為；
（四）反復被投訴、舉報，且經查確有違法違規行為的；
（五）初審疑似違規數據量大的；
（六）其他需要重點審核情形的；
第二十五條 各級醫療保障部門可采取現場、書面、網絡或詢問等方式，對定點醫藥機構提出的申訴請求進行調查核實。
開展現場核查時，應按下列要求進行：
（一）核查組人員應從審核專家庫中抽調，每組至少由2名以上人員組成。根據需要可聘請相關領域專家或者具有符合資質條件的第三方公司專業技術人員協助開展現場核查。
（二）到達現場后，應當向被核查對象送達核查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。
（三）核查人員做好核查的文字、音像等記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映核查情況。
（四）核查人員對有關人員進行詢問的，應當使用制式法律文書，記錄詢問筆錄，由被詢問對象簽字確認。
（五）被核查對象應當積極配合核查工作，明確現場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料，如實回答核查人員的詢問。
（六）核查組作出核查結論前，應當向被核查對象反饋核查的有關情況，有異議的，可作出解釋說明，補充相關說明材料。對被核查對象提出的合理意見，應當采納。
（七）核查組對被核查對象不配合核查、未如實提供相關資料和信息的，核查組應當如實記錄。
第二十六條 對涉嫌醫保違法行為線索超出醫療保障部門審核職責權限的，應分別向有關單位、部門移交違法行為線索。
第二十七條 ?各級醫療保障部門、定點醫藥機構應妥善保管相關的登記、申訴、支付結算等憑證資料，及時歸檔。
第五章 風險控制
第二十八條 各級醫療保障部門應當健全完善醫療保障基金智能審核內部管理制度，建立運作規范、監控有效的內部控制體系，規范醫療保障基金智能監控疑點審核管理工作，防范和化解運行風險。
第二十九條 各級醫療保障部門應當建立健全回避制度。參與現場核查、審核裁量等審核的有關人員與當事人有下列情形之一的，應當回避，當事人也有權申請其回避：
（一）是被審核對象的當事人或者當事人的近親屬；
（二）本人或者其近親屬與被審核對象有利害關系的；
（三）與被審核對象有其他關系，可能影響對審核公正處理的。
醫療保障部門主要負責人的回避，由醫療保障部門負責人集體討論決定；醫療保障部門其他負責人的回避，由醫療保障部門主要負責人決定；其他有關人員的回避，由醫療保障部門相關負責人決定。
醫療保障部門應當自收到回避申請之日起3日內作出是否回避的決定，并告知當事人；決定不予回避的，應當說明理由。
第三十條 各級醫療保障部門和第三方技術信息服務機構及其工作人員在“兩庫”建設管理工作中，應嚴格規范數據管理和應用，認真履行保密義務，不得向任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數據，確保數據信息安全。
第六章 ?附則
第三十一條 本辦法執行中如遇國家或自治區政策規定調整，按照調整政策規定執行。
第三十二條 本辦法自2023年6月1日起施行，有效期2年。