內衛醫字〔2021〕507號
各盟市衛生健康委，委直屬有關醫院，內蒙古醫科大學各附屬醫院：
??? 現將《內蒙古自治區醫院評審工作方案》（試行）印發給你們，請各地結合實際認真組織落實。實施過程中遇到的問題，請及時與我委溝通聯系。
??? 醫政醫管局
??? 聯 系 人：孫劍光、寶 潔
??? 聯系電話：0471—6944743、6946631
??? 技術支持部門
??? 聯 系 人：劉嘉吉、馬尚寅、楊 勇
??? 聯系電話：18047191910、18047192996、15034988220
2021年9月28日
內蒙古自治區醫院評審工作方案（試行）
醫院評審是政府履行行業監管職能，指導行業持續健康有序發展的重要措施，是推動醫院加強自我管理，實現持續改進的重要方式，是推動深化醫藥衛生體制改革的重要抓手，對于構建優質高效的醫療服務體系，維護社會和諧穩定，提升人民群眾獲得感幸福感具有重要意義。為指導各地加強醫院評審管理，規范評審行為，有序開展醫院評審工作，根據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫院評審暫行辦法》《內蒙古自治區醫院評審標準及實施細則》（試行2021年版），結合自治區實際，制定本工作方案。
一、工作目標
2021年在全區啟動新周期醫院評審工作。以醫院評審為抓手，健全完善我區三級醫療服務體系，加強醫療衛生工作的宏觀管理，擴充優質醫療資源總量，優化醫療資源布局，提升醫療資源利用效率。充分發揮醫院評審的導向和激勵作用，引導各級醫院落實功能定位，強化內部管理，完善運行機制，提高管理效能，圍繞醫療質量安全內涵推進體系機制建設，推動落實深化醫藥衛生體制改革，健全現代醫院管理制度，助力分級診療體系建設，提高醫院分級管理的科學化、規范化、標準化水平，努力實現“三個轉變、三個提高”，推進公立醫院高質量發展。
二、基本原則
堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心的理念；堅持以評促建、以評促改、評建結合、重在內涵的方針；堅持以日常監測、客觀指標、常態管理為主，信息化支撐，大數據分析的模式;堅持分級負責、社會參與、依靠專家、公平公正、紀律嚴明的原則。
三、評審范圍與條件
（一）范圍。除中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院外，自治區取得《醫療機構執業許可證》的二級及以上公立綜合醫院、專科醫院、康復醫院全部參加評審。同一法人的院區或分支機構作為總院的組成部分共同參加評審。鼓勵社會辦醫院參加醫院評審。
（二）條件。
1.首次評審。新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》后執業滿3年；醫院設置級別發生變更，按照變更后級別執業滿3年；資源重組后的醫院運行滿3年，擬改變等次，可向具有評審權限的衛生健康行政部門提出申請，參加首次評審。
2.周期性評審。周期性評審每四年一次。醫院在上一周期等級證書有效期滿前3個月（本周期評審申請時間可延長至等級證書有效期滿），向具有評審權限的衛生健康行政部門提出申請，參加周期性評審。醫院在規定期限內未申請周期性評審，衛生健康行政部門按照管理權限以書面形式提醒仍不申請的，視為放棄評審申請，按照“未定等”管理。確因特殊原因影響評審的，醫院可提出延遲評審申請，經具有評審權限的衛生健康行政部門同意后方可延期，原則上延遲評審時間不得超過1年。
四、評審權限與組織
醫院評審工作實行分級負責制度。
（一）自治區衛生健康委成立自治區醫院評審工作領導小組（附件1），負責全區醫院評審工作的領導、監督與管理，研究解決評審工作中的問題，確定醫院等次計分規則；組織開展三級醫院評審工作，確認三級醫院等次，審核通報評審結論；指導各地開展二級醫院評審工作。
（二）盟市衛生健康委成立盟市醫院評審組織機構，負責本轄區醫院評審工作的組織領導和監督管理，研究解決轄區二級醫院評審工作中的問題；審核三級醫院評審前置要求落實情況；組織開展轄區二級醫院評審工作，確認二級醫院等次，審核通報評審結論。
（三）盟市、自治區成立醫院評審專家指導組織（附件2），分別負責二級、三級醫院評審指標數據和結果的復核，提供相關技術支持與指導；組建由醫院管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、財務、后勤、行風建設等方面具有豐富工作經驗的管理人員和專家組成的評審員庫，抽取其中評審員組成醫院評審工作組，開展現場評審工作。
五、評審依據與方式
（一）評審依據。國家相關法律、法規及國家衛生健康委有關規章、規范、標準、規范性文件以及《內蒙古自治區醫院評審標準及實施細則》（試行2021年版，以下簡稱《實施細則》）。
（二）評審方式。定性與定量相結合，以日常行為、客觀指標、定量評價為主，輔以現場檢查。自治區衛生健康委依托自治區、盟市全民健康信息平臺部署醫院評審管理系統（以下簡稱“評審系統”），應用信息化手段進行指標數據采集、統計分析、結果評價。
六、評審內容
醫院評審包括前置要求、醫療服務能力與質量安全數據和現場檢查三部分內容。
（一）前置要求。主要評價醫院依法設置與執業、公益性責任和行風誠信、安全管理與重大事件等方面相關法律法規制度要求和改革政策落實情況。
（二）醫療服務能力與質量安全數據。主要評價醫院資源配置與運行數據、醫療服務能力與醫院質量安全、重點專業質量控制、單病種（術種）質量控制、重點醫療技術臨床應用質量控制等日常質量管理指標監測情況。數據統計周期為全評審周期，其中首次評審統計數據為評審前三年全年數據，周期性評審統計數據為評審前四年全年數據。
（三）現場檢查。主要評價醫院功能與任務、臨床服務質量與安全管理、醫院管理等醫院自我管理與持續改進情況。
七、評審步驟
（一）制訂計劃。自治區、盟市衛生健康委按年度和評審權限制訂評審工作計劃，包括年度參加評審的醫院名單、評審工作時間安排、組織實施方案等內容。盟市評審工作計劃報自治區衛生健康委備案。
（二）自查自評。參加評審醫院成立或指定專門部門（機構）負責醫院評審工作，對照《實施細則》，全面分析評估醫院評審全周期有關情況，根據自評結果梳理查找不足，以問題為導向調整優化政策措施，完善數據信息。
（三）評審申報。
1.賬號管理。自治區衛生健康委向盟市衛生健康委發放醫院評審管理系統賬號，盟市衛生健康委向本轄區參加評審醫院發放賬號。
2.信息填報。參加評審醫院向屬地盟市衛生健康委提出評審申請，登錄盟市全民健康信息平臺評審系統，按要求填報評審申請書、相關申報材料以及平臺系統無法采集到的數據信息。可通過盟市平臺獲取的數據信息，由系統自動導入申請書，醫院無需手工填報。
（四）評審實施。
1.前置審核。盟市衛生健康委通過評審系統“評審流程管理”模塊，對照系統所列前置要求，對醫院申請書中的信息項逐一進行審核，所有信息項審核通過后提交。二級醫院經盟市審核通過后直接進入評審程序，三級醫院經自治區復核通過后進入評審程序。
醫院在評審周期內發生前置要求中一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按“未定等”管理。
2.定量評價。評審系統直接采集國家公立醫院績效考核管理平臺、國家醫療質量與控制信息網（NCIS）、國家醫療質量監測系統（HQMS）、國家單病種質量管理與控制平臺、中國人體器官分配與共享計算機系統（COTRS）及自治區全民健康信息平臺、衛生財務年報、衛生統計年報、自治區醫療技術臨床應用信息化管理系統等數據信息，進行交叉復核、加權匯總，自動計算各考核指標得分。專家組對系統計算結果進行復核確認。暫不能通過信息化方式直接采集的數據信息，由醫院在評審系統中填報。
數據經核查存在問題的，視情節嚴重程度，予以懲罰性扣分直至按照“前置要求”有關條款，采取“一票否決”處理。
3.現場檢查。評審工作組采取資料查閱、調查訪談、檢查考核、個案及系統追蹤等方法，對參加評審醫院進行現場評價，評價結果數據通過評審系統移動端APP上傳，由系統自動進行加權匯總，計算得分。現場評審工作結束后，評審工作組將現場檢查情況形成書面報告，報相應醫院評審組織。
(五) 結果確認。根據評審成績，結合專家組復核意見，經評審領導小組審議通過，作出評審結論。衛生健康行政部門在批準醫院等次前，將醫院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7天，無異議或者異議不影響評審結論的，正式通報公布，并頒發等級標識，同時報送上一級衛生健康行政部門備案，并向社會公告。醫院可通過評審系統“評審結果”模塊查看評審成績、評審結論以及電子等級標牌。
八、評審結論
醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。
（一）評審結論為甲等、乙等醫院，由負責評審的衛生健康行政部門頒發等級標識。等級標識的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級標識。
（二）評審結論為“不合格”的醫院，由衛生健康行政部門下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫院于整改期滿后5個工作日內向衛生健康行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。
醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，由負責評審的衛生健康行政部門直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由核發其醫療機構執業許可證的衛生健康行政部門根據評審具體情況，按“未定等”管理或者調低（撤銷）醫院級別；有違法違規行為的，依法依規進行相應處理。
九、工作要求
（一）加強組織領導。衛生健康行政部門嚴格落實醫院評審主體責任，將醫院評審納入年度重點工作，成立專門組織機構，指定專門人員負責醫院評審工作，認真梳理本地區醫院評審工作開展情況，結合實際制定工作（實施）方案，把握方向、原則和節奏，加強工作指導，強化監督管理，按照統一的工作機制有序組織實施，確保醫院評審工作的規范性、嚴肅性和評審結論的權威性、時效性。
（二）優化評審模式。衛生健康行政部門按照新標準要求，充分利用信息化手段，大幅增加醫院日常質量、安全、服務、績效管理和相關指標監測，推動醫院評審由以現場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審方式向以日常監測、客觀指標、常態管理、現場檢查、定量與定性評價相結合的工作思路和方向轉變，引導醫院不斷加強內涵建設，提高核心競爭力，減少突擊迎檢行為。
（三）夯實數據基礎。醫院評審工作以數據信息評審為主，利用信息化方式采集客觀指標數據，各地各有關醫院要加快推進醫院信息化建設，有效支撐評審工作。醫院要按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規范化管理，提高醫院評審數據信息的準確性；依據《內蒙古自治區“三庫一卡”項目數據采集接口要求（醫療和運營部分）》，積極協調合作廠商，完成與本盟市區域全民健康信息平臺對接，做好上傳數據的字典對照工作；高度重視國家、自治區相關平臺系統數據信息填報工作，加強質量管理與控制，確保上傳數據信息及時準確可比，評審結果全面真實客觀反映醫院功能任務落實情況。
盟市衛生健康委要按照自治區全民健康信息平臺數據質控報告羅列問題，督促有關醫院加快完成接口數據整改工作，于2021年10月底前將整改后的數據報至自治區全民健康信息平臺。要督促指導醫院按照國家、自治區相關平臺系統數據信息報送要求報送數據信息，最大限度減少數據信息缺失和質量問題對評審指標核算結果的影響，有效提升醫院評審整體成效。
（四）加強自我管理。醫院要緊緊圍繞標準，以醫療質量安全為主線，強化日常管理，落實自身功能定位和現代醫院管理制度，不斷提升醫療服務能力和醫療質量水平。要對照標準認真開展自我檢視，堅持以目標問題為導向，著力找差距、補短板、強弱項、填空白，充分發揮評審標準在引導醫院自我管理和健康可持續發展等方面的作用。各地要將社會辦醫院納入醫院評審工作范圍，鼓勵社會辦醫院參加醫院評審，引導醫院強化質量管理和內涵建設，促進醫療質量和科學化管理水平的進一步提升。
（五）開展標準培訓。各地要結合實際做好《實施細則》的學習、宣傳和培訓工作，幫助醫院正確理解和全面掌握評審內涵和要求，提升對《實施細則》的認知度和依從性，運用新標準開展醫院評審和醫院管理工作。醫院要強化全員學習培訓考核，確保每個崗位醫務人員熟練準確掌握標準相關內容，用標準引領指導日常工作。
（六）及時報送信息。自治區、盟市衛生健康委按年度分別對三級、二級醫院評審工作進行安排部署、組織實施和總結評估，盟市衛生健康委于每年2月底前將上一年度參加評審的二級醫院名單、評審結論、評審工作總結和本年度二級醫院評審工作計劃、申請參加評審的三級醫院基本信息（附件3）報至自治區衛生健康委，自治區衛生健康委匯總全區醫院評審工作開展情況，形成總結報告報國家衛生健康委。
2021年度自治區醫院評審工作具體安排另行通知。