新醫保〔2021〕2號
伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地、州、市醫療保障局，機關各處室、直屬事業單位：
? 現將《自治區醫療保障局貫徹落實<自治區黨委自治區人民政府關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見>任務分工方案》印發你們，請認真研究提出具體措施，結合工作實際抓好貫徹落實。
自治區醫療保障局
2021年1月6日
自治區醫療保障局貫徹落實《自治區黨委自治區人民政府關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》任務分工方案
? 為深入貫徹落實《自治區黨委?自治區人民政府關于深化自治區醫療保障制度改革的實施意見》（新黨發〔2020〕20號），推進自治區醫療保障制度改革目標任務落到實處，結合工作實際，制定如下任務分工方案。
? 一、重點任務及分工
? （一）完善待遇保障機制
? 1.完善基本醫療保險制度。堅持職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，不斷完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系。執行國家基本醫療保險目錄，規范醫保支付政策。完善職工基本醫療保險門診保障機制，改革職工基本醫保個人賬戶。（責任單位：自治區醫保局）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 2.實行醫療保障待遇清單制度。落實國家醫療保障待遇清單制度，嚴格執行基本制度、基本政策、基金支付項目和標準。自治區在國家規定的范圍內調整具體籌資及待遇政策，各統籌地區按規定制定實施細則。建立基本醫保重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。逐步廢止不符合規定的政策，糾正過度保障和保障不足問題，增強政策的公平適度和普惠性。（責任單位：自治區醫保局）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2021年
? 3.健全統一規范的醫療救助制度。科學確定醫療救助對象、救助范圍、救助標準，建立救助對象精準識別機制。落實重點救助對象資助參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，做好低收入、因病致貧家庭重特大疾病醫療救助工作。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，開展困難群眾醫療費用負擔監測工作。通過明確診療方案、實施分級診療、規范轉診行為、提高年度醫療救助限額等措施，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、衛健委配合）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2023年
? 4.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付、異地就醫直接結算政策，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌推進醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療保障服務有效銜接。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、衛健委配合）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022年
? 5.促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接。整合職工大額醫療費用補助和大病保險，完善居民大病保險，提高籌資能力和重特大疾病保障能力。完善公務員醫療補助和企業補充醫療保險，提高職工醫療保障水平。加快發展商業健康保險，不斷豐富健康保險產品供給，解決基本醫保之外的健康需求。加大健康保險市場行為監管，提高健康保障服務能力。積極引導慈善醫療救助力量參與醫療保障，鼓勵社會慈善捐贈。支持開展職工醫療互助保險，推進醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制，不斷解決群眾看病就醫難題。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區民政廳、財政廳、新疆銀保監局、總工會配合）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? （二）健全穩健可持續的籌資運行機制
? 6.完善籌資分擔和調整機制。建立與社會主義初級階段基本經濟制度相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制。就業人員參加職工基本醫療保險，費用由用人單位和個人共同繳納。非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險，費用由個人繳納，政府按規定給予補助。為靈活就業人員提供多元、便捷、安全的參保繳費方式。落實基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，動態調整繳費費率。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構。研究多渠道籌資政策，規范退休職工繳費政策，應對人口老齡化醫療負擔。加強財政對醫療救助投入，落實各級政府支出預算，拓寬醫療救助籌資渠道。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、稅務局配合）
? 責任處室：待遇保障處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 7.鞏固提高統籌層次。完善和鞏固基本醫療保險地級統籌，逐步推進基本醫療保險省級統籌。探索推進地市級以下醫療保障部門垂直管理。提升醫療救助基金管理層級，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區黨委編辦，自治區財政廳配合）
? 責任處室：規劃財務和法規處牽頭，待遇保障處、機關黨委（人事處），各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 8.加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保險和醫療救助基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。不斷提高基金預算管理質量，探索開展跨統籌區基金預算試點。做好基金中長期精算，構建收支平衡機制。健全基金運行風險評估、預警機制，定期開展基金風險等級預警通報，有效避免醫保基金的支付危機，堅決守住不發生系統性風險底線。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、稅務局配合）
? 責任處室：規劃財務和法規處牽頭，基金監管處，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? （三）建立管用高效的醫保支付機制
? 9.完善醫保目錄動態調整機制。執行國家統一的藥品目錄，根據國家規定，在基本醫保基金可承受情況下，按有關程序將符合條件的民族藥品、中藥飲片、治療性醫療機構制劑及經驗成熟的中醫特色療法有序納入醫保基金支付范圍。按照國家要求規范診療項目以及醫用耗材的使用管理，及時將臨床價值高、經濟性評價優良的診療項目及醫用耗材納入醫保支付范圍，明確支付標準。完善自治區統一的醫保目錄數據庫和統一的編碼規則庫，并按國家醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全目錄動態調整機制。（責任單位：自治區醫保局）
? 責任處室：醫藥服務管理處牽頭，醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022年
? 10.創新醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，簡化優化醫保定點申請、專業評估和協商談判等程序，按照統籌規劃、合理布局、競爭有序、方便就醫的原則，將符合條件的公立和社會力量舉辦的定點醫療機構納入醫保協議管理范圍。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，將符合條件的醫療機構納入協議管理范圍。建立健全跨區域就醫協議管理機制。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，建立信用等級評價體系，強化協議考核結果應用。完善定點醫藥機構退出機制，實行動態管理。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區衛健委配合）
? 責任處室：醫藥服務管理處牽頭，醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 11.持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算管理辦法，健全協商談判和集體協商機制。完善基金總額動態調整和彈性決算，推行以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病和簽約服務等按人頭付費。探索建立日間手術付費機制。探索醫療服務與藥品分開支付。試點緊密型醫療聯合體總額付費，加強考核監督，實行結余留用、合理超支分擔。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、衛健委配合）
? 責任處室：醫藥服務管理處牽頭，醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2025年
? （四）健全嚴密有力的基金監管機制
? 12.改革完善醫保基金監管體制。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。加強內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任，提升經辦管理水平。強化協議管理，完善定點醫藥機構、醫保醫師（藥師）管理。建立綜合監管制度，形成跨部門共治共管的合力。采取政府購買服務等方式，積極引入第三方監管力量，不斷強化社會監督。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區黨委編辦，自治區財政廳、衛健委配合）
? 責任處室：基金監管處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2025年
? 13.完善創新基金監管方式。加快智能監管示范點建設，推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用，全面建成全區實時智能監控系統。建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等數據信息。建立社會監督員制度。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度，探索建立定點醫藥機構綜合績效考評管理機制。健全完善舉報獎勵工作機制，進一步規范舉報線索督辦和反饋流程。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區財政廳、衛健委配合）
? 責任處室：基金監管處牽頭，規劃財務和法規處、醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2025年
? 14.依法追究欺詐騙保行為責任。加強醫保基金監管法制化建設，推動及時準確公示執法信息、執法全過程留痕和可回溯管理、重大執法決定法制審核全覆蓋。推動將醫療保障領域信用管理納入自治區信用管理體系，建立守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度。加強部門聯合執法，推進信息共享和互聯互通，健全聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒、“一案多查”、“一案多處”等工作機制，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區發展改革委、司法廳、公安廳、衛健委、市場監管局配合）
? 責任處室：基金監管處牽頭，規劃財務和法規處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
?（五）協同推進醫藥服務供給側改革
? 15.深化藥品、醫用耗材采購制度改革。開展“招采合一、量價掛鉤”的藥品、醫用耗材集中帶量采購，健全動態調整的醫保支付標準與集中采購價格協同機制，推進醫保基金與醫藥企業直接結算。以醫保支付為基礎，建設招標、采購、交易、結算、監督一體化的招標采購平臺。全面參與國家和省級聯盟集中帶量采購，探索跨統籌地區聯盟集中帶量采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區衛健委、藥監局、政務服務和公共資源交易中心配合）
? 責任處室：醫藥價格和招標采購處牽頭，醫藥服務管理處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022年
? 16.完善醫藥服務價格形成機制。建立完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，推進全國各省交易價格信息全區共享。開展藥品、高值醫用耗材價格虛高治理。實行醫療服務項目準入管理，加快新增醫療服務價格項目審核，建立科學確定、動態調整價格機制。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測、信息披露機制，健全價格和招采信用評價、函詢、約談等制度。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區衛健委、市場監管局配合）
? 責任處室：醫藥價格和招標采購處牽頭，醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 17.增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃醫療資源布局，促進資源共享利用，建設“互聯網+醫院”服務監管平臺，推動互聯網醫院建設。完善區域公立醫院醫療設備配置，推進醫療機構功能定位，引導合理配置。加強人才培養，補齊護理、兒科、老年科、精神衛生等緊缺醫療服務短板。加快發展社會辦醫，為社會力量舉辦醫療機構預留空間。落實國家仿制藥一致性評價工作相關要求，做好指導和溝通協調工作，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。（責任單位：自治區衛健委牽頭，自治區發展改革委、藥監局、醫保局、工信廳配合）
? 責任處室：醫藥服務管理處牽頭，醫藥價格和招標采購處、醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2025年
? 18.促進醫療服務能力提升。研究出臺醫療機構不良行為記分管理辦法，規范醫療機構和醫務人員診療行為。加強處方審查信息化建設，推進處方點評制度，促進合理用藥。持續開展公立醫院績效考核與DRG評價，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。（責任單位：自治區衛健委牽頭，自治區醫保局、人力資源和社會保障廳、財政廳配合）
? 責任處室：醫藥服務管理處（基金監管處協助）牽頭，醫療保障事業發展中心、信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022-2025年
? （六）優化醫療保障公共管理服務
? 19.優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規范化，實施醫療保障經辦政務服務事項清單制度，優化辦事程序，拓展服務渠道。做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，推進門診費用跨省直接結算。深化醫療保障系統作風建設，開通醫保服務熱線咨詢服務。推進服務事項“一網通辦”和“異地辦理”，提高服務質量和工作效率。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區政務服務和公共資源交易中心等部門配合）
? 責任處室：事業發展中心牽頭，信息中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：持續推進
? 20.高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全區統一、集中、高效、便捷、安全的一體化醫療保障信息平臺。推行醫保電子憑證，提升醫療保障公共服務標準化、便捷化水平。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，強化信息數據對宏觀決策、基金運行、審計監管、醫療服務及智能監控的服務支撐，推進醫療保障公共服務均等可及。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區政務服務和公共資源交易中心配合）
? 責任處室：規劃財務和法規處牽頭，信息中心、事業發展中心，各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022年
? 21.加強經辦能力建設。推進醫保經辦服務體系建設，實現自治區、地（州、市）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。建設與新時代醫療保障公共服務要求相適應的經辦服務專業隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。各級政府合理安排經費預算，保證醫保公共服務機構正常運行。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，完善與商業保險機構、社會組織合作的激勵約束機制，探索建立跨區域醫保管理協作機制。（責任單位：自治區醫保局牽頭，自治區黨委編辦，自治區財政廳、人力資源和社會保障廳、新疆銀保監局配合）
? 責任處室：事業發展中心牽頭，機關黨委（人事處），各地（州、市）醫保局配合
? 完成時限：2022-2025年
? （七）組織保障
? 22.加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，嚴格按照黨中央、國務院的統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施。要將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。
? 責任處室：局機關黨委（人事處）牽頭，辦公室配合
? 完成時限：持續推進
? 23.強化協同配合。推動醫保法規規章和制度政策體系建設，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。自治區醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。
? 責任處室：規劃財務和法規處牽頭，辦公室、待遇保障處、醫藥服務管理處配合
? 完成時限：持續推進
? 24.營造良好氛圍。各地區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期，維護社會大局和諧穩定。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，確保深化醫療保障制度改革的部署要求和目標任務落到實處。重要改革事項要廣泛征求和聽取意見，對決策實施的風險進行科學預測、綜合研判。遇重大情況，及時向自治區黨委、政府請示報告。
? 責任處室：辦公室牽頭，規劃財務和法規處、待遇保障處、醫藥服務管理處、醫藥價格和招標采購處、基金監管處、事業發展中心、信息中心配合
? 完成時限：持續推進
? 二、工作要求
? 一是提高認識、壓實責任。各處室（單位）要高度重視，按照分工要求，認真細致研究、提出具體措施、明確路線圖，落實工作責任。
? 二是加強溝通、統籌推進。各處室（單位）要按照職責分工做好各項工作，跨領域涉及多個部門的工作，要積極溝通協調，密切配合，共同推動，切實履職盡責，提高工作針對性和實效性。
? 三是強化督查、確保落實。各處室（單位）要以釘釘子精神，做實做細，做好各項工作，及時推動解決突出問題，確保各項重點工作任務落實。對涉及本處室（單位）的每項重點工作貫徹落實和完成情況進行認真梳理和總結，分析工作推進中存在的問題和困難，提出下一階段工作措施。屆時以牽頭單位通知為準，報送工作進展情況。