秦醫(yī)保〔2019〕48號
秦皇島市醫(yī)療保障局
關(guān)于將27種藥品暫時納入我市基本醫(yī)療
保險門診慢性病報銷范圍的通知
?各縣、區(qū)醫(yī)療保障局，開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)人力資源和社會保障局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步減輕我市慢性病、重大疾病參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險門診特殊藥品使用管理，根據(jù)秦皇島市人力資源和社會保障局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)河北省人力資源和社會保障廳<關(guān)于執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）和國家36種談判藥品的通知>的通知》（秦人社〔2017〕211號）和秦皇島市人力資源和社會保障局、秦皇島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于貫徹執(zhí)行冀醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號文件有關(guān)問題的通知》（秦人社〔2018〕339號）等文件規(guī)定，經(jīng)組織醫(yī)保專家研究論證，決定將人凝血酶原復(fù)合物等27種有關(guān)血友病、惡性腫瘤及白血病藥品（附件1）暫時納入我市基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷范圍，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、相關(guān)藥品及報銷范圍
（一）27種藥品中的人凝血酶原復(fù)合物、重組人凝血因子IX兩種注射劑，執(zhí)行我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病血友病病種報銷政策。
（二）其余25種藥品實(shí)行乙類特殊藥品管理。參保人員先行自付比例全市統(tǒng)一暫定為20%，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用再對應(yīng)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷政策。
二、25種乙類特殊藥品定點(diǎn)就醫(yī)管理
（一）實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師管理
1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
??? （1）暫定為以下16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、市第三醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、市第四醫(yī)院、海港醫(yī)院、山海關(guān)人民醫(yī)院、北戴河醫(yī)院、開發(fā)區(qū)醫(yī)院、撫寧區(qū)人民醫(yī)院、撫寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、河北省盧龍縣醫(yī)院、昌黎縣人民醫(yī)院、青龍滿族自治縣醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心。其中，伊沙佐米、來那度胺藥品必須為三級定點(diǎn)醫(yī)院的血液專科責(zé)任醫(yī)師處方。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理。參保患者到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非指定責(zé)任醫(yī)師處購藥發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（2）異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。異地就醫(yī)的參保患者，應(yīng)在開通的跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，自主選擇二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并依規(guī)向所屬參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，憑藥品使用相關(guān)證明材料，合規(guī)門診費(fèi)用按參保地現(xiàn)行醫(yī)保政策報銷。
（3）撫寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院同時納入國家36種談判藥品和國家17種談判藥品（尼洛替尼藥品除外）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師職責(zé)
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)就診患者身份，提供治療服務(wù)、藥品使用資格審查、登記備案及檔案保管等工作。負(fù)責(zé)填報《秦皇島市醫(yī)保特殊藥品責(zé)任醫(yī)師推薦表》（附件2），經(jīng)市醫(yī)療保險基金管理中心審核同意指定為責(zé)任醫(yī)師，并報市醫(yī)療保障局備案。
責(zé)任醫(yī)師須為具有副主任以上職稱的腫瘤或血液病專科醫(yī)師擔(dān)任，按照因病施治、對癥治療的原則，負(fù)責(zé)把控藥品使用范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及用藥療效評估等事項(xiàng)。
（二）25種乙類特殊藥品使用流程
1．有關(guān)血友病藥品
診斷明確、病情較穩(wěn)定的血友病患者門診使用重組人凝血因子Ⅶa注射劑，需提供相應(yīng)凝血檢測結(jié)果，由專科醫(yī)師填寫《秦皇島市醫(yī)保特殊藥品備案評估表》（附件3），并由責(zé)任醫(yī)師核準(zhǔn)后報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室審批備案留存。
2．有關(guān)惡性腫瘤、白血病藥品
（1）患者首次用藥應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診斷，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定開取；或提供相關(guān)病歷及化驗(yàn)、檢查報告由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定門診開取。
?（2）病情符合藥品適用范圍標(biāo)準(zhǔn)的，每次用藥前由首診醫(yī)師填寫《秦皇島市醫(yī)保特殊藥品備案評估表》，就診科室主任審核用藥理由，并由責(zé)任醫(yī)師核準(zhǔn)，報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室備案。
（3）根據(jù)具體用藥情況，門診處方一般不超過1個月劑量；連續(xù)用藥2-3個月需進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)、檢查，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)療效評估，相關(guān)資料交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室備案留存。
（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室審批備案評估后，將我市參保患者備案評估信息錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，并妥善保管《秦皇島市醫(yī)保特殊藥品備案評估表》以及患者病理報告、基因檢測結(jié)果、住院和門診病歷等資料。
（5）異地就醫(yī)相關(guān)參保患者回市內(nèi)就醫(yī)的，需持病歷等診療資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師評估認(rèn)定后再開展診療服務(wù)。
三、有關(guān)要求
（一）各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)政策宣傳和日常監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行國家、省和我市最新醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和采購價格調(diào)整政策，及時作出動態(tài)調(diào)整。相關(guān)藥品要單獨(dú)建檔管理，相關(guān)資料至少保存2年以上。
（二）本通知自2019年7月1日起執(zhí)行。以往文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：暫時納入基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷范圍的27種藥品名單
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?????????????????????秦皇島市醫(yī)療保障局
?????????????????????2019年5月5日
附件
暫時納入基本醫(yī)療保險門診慢性病報銷范圍的27種藥品名單
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序號
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藥品名稱
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劑型
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限定使用范圍
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1
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人凝血酶原復(fù)合物
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注射劑
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限手術(shù)大出血和肝病導(dǎo)致的出血；乙型血友病和伴有因子Ⅷ抑制物的血友病患者使用。
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2
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重組人凝血因子IX
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注射劑
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限兒童乙型血友病；成人乙型血友病限出血時使用。
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3
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重組人凝血因子Ⅶa
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者；2.獲得性血友病患者；3.先天性FVII缺乏癥患者；4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
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4
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埃克替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。
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5
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吉非替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。
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6
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療；2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。
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7
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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8
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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9
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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10
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厄洛替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。
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11
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塞瑞替尼
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口服常釋劑型
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接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。
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12
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。
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13
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。
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14
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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15
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依維莫司
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者；3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
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16
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索拉非尼
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌；2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌；3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
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17
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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18
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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19
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
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20
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阿比特龍
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口服常釋劑型
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限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。
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拉帕替尼
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口服常釋劑型
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限HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。
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氟維司群
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肌肉注射劑
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限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）陽性乳腺癌治療。
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泊沙康唑
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口服液體劑
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限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實(shí)體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染；2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病；3.接合菌綱類感染。
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達(dá)沙替尼
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口服常釋劑型
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限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者。
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級醫(yī)院血液專科或血液專科醫(yī)院醫(yī)師處方;3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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來那度胺
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口服常釋劑型
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限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液專科或血液專科醫(yī)院醫(yī)師處方；3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。
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