2022年，在市委市政府的領導下，市醫療保障局緊緊圍繞上級工作部署，深入學習貫徹習近平總書記考察湖北重要講話精神，扎實落實省第十二次黨代會工作部署，研究分析我省醫保工作面臨的新形勢，為湖北加快構建全國新發展格局先行區貢獻醫保力量。
一、基金運行情況
截至2022年12月，職工醫保參保12.84萬人，生育保險參保12.84萬人，居民醫保參保117.27萬人。元月至12月，我市職工醫保統籌基金征繳47088萬元，支出24608萬元，當期結余22480萬元，累計結余102892萬元；城鄉居民醫保基金收入82593萬元，支出63847萬元，當期結余18746萬元，累計結余139791萬元。
二、主要重點工作
今年，我們在疫情防控、醫療救助、隊伍建設、鄉村振興、醫保便民等方面，扎扎實實開展了一系列工作。
（一）慎終如始助力疫情防控。堅決落實“疫情要防住”重要要求，貫徹“動態清零”總方針和“外防輸入、內防反彈”總策略不動搖。一是確保救治無憂。繼續落實好“兩個確保”政策，確保患者和醫療機構救治費用不愁，精準保障中高風險地區普通群眾醫保待遇不中斷。二是及時結算新冠疫苗接種費用。截至2022年10月，我市累計接種2846968人次，累計撥付接種費用28469680元,累計撥付疫苗費113182508.5元(結算至2022年8月)，切實做到“錢等苗”。同時，按市醫保局要求組織專班對全市351家藥店(其中有4家暫停營業)開展全覆蓋檢查，督促藥店發揮“哨卡”作用做好疫情防控工作。三是藥店疫情防控常態化。全方位、多批次、無差別的對全市351家零售藥店開展疫情防控日常督導排查，及時對未嚴格落實疫情防控的藥店負責人進行了約談，責令立即整改并提交書面整改報告。
（二）醫保制度改革文件密集推出。結合工作實際，及時出臺轉發了《湖北省基本醫療保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2022）的通知》、《仙桃市醫藥機構醫療保障定點準入方案（試行）》（仙醫保發〔2022〕13號）、《關于調整門診特殊慢性病評審時間的通知》、印發《湖北省基本醫療保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2022）的通知》的通知等政策文件，印發了《仙桃市職工醫療保險實施辦法和仙桃市城鄉居民醫療保險實施辦法》（仙政規〔2022〕4號），《仙桃市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（仙政規〔2022〕15號），聯合市財政局印發《仙桃市落實醫療保障待遇清單制度實施細則的通知》（仙醫保發〔2022〕14號），加快了我市醫療保障關鍵環節改革，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感。
（三）加強醫保基金監管力度空前。截至目前，對全市?1072 家定點醫藥機構開展了檢查，對其中288 家醫藥機構的違規行為進行處理，追回醫保基金4390.11萬元（其中：現場檢查扣款1498.64萬元，智能審核扣款65.68萬元，協議扣款2825.79萬元），暫停醫保業務 13 家，公開曝光 21家。立案查處4家醫療機構，追回醫保基金 264.71 萬元，行政處罰 210.34萬元。查處一批“假病人”。仙桃市醫療保障局對全市參保人員死亡后仍享受醫保待遇問題進行了清理。市醫保局通過與民政局死亡人員信息數據比發現，存在321人死亡后繼續享受醫保待遇問題。市醫保局及時終止了相關人員的醫保待遇，并追回醫保基金8.95萬元，同時對涉事的定點醫藥機構進行約談并處理。發現一批“假病情”。仙桃市醫保局對2021年以來我市意外傷害報銷明細進行全面清理，同時與市公安局密切合作，對7400余條申報信息進行比對，發現了25例涉嫌假冒意外傷害騙取醫保基金線索，涉及醫保基金21.43萬元。按照《省醫療保障局 省公安廳 省衛生健康委關于印發<“三假”（假病人、假病情、假票據）問題專項整治實施方案>的通知》（鄂醫保發〔2022〕37號）文件要求，我局對其中可能涉嫌刑事犯罪的24例參保人員就診、報銷佐證資料進行了收集并移送公安機關立案處理。移交一批問題清單。仙桃市醫療保障局對2022年以來，發現并處理的82家定點醫藥機構違規問題進行梳理，并建立問題臺賬后集中移交市紀委監委派駐衛健委紀檢組，進行進一步處理。
（四）醫保關鍵領域改革扎實推進，有效落地帶量采購。積極推進DIP支付方式改革，形成了本地的病種目錄庫，出臺DIP付費配套文件，對定點醫療機構實施DIP模擬付費，對部分醫療機構實施進行DIP實際結算。做好藥品目錄落地及醫療機構自制劑藥品的評審工作，完成3家醫療機構80種自制藥品初審工作，對通過初審的70種自制藥品完成網上申報工作。動態調整醫療服務項目價格序，全年共調整了191項醫療服務項目價格。持續深化醫藥供給改革。研究推動醫藥服務價格動態調整，規范醫療服務價格制定，加快新增醫療服務項目納入。多措并舉擴大帶量采購成效，督導全市23家公立醫療機構完成藥品及耗材帶量采購合計23批次，降低了人民群眾的醫藥負擔，提高了醫療保障惠民的精準度和含金量。
（五）經辦服務能力建設加速提升。推進“高效辦成一件事”優質服務，全面梳理優化業務經辦流程，將28個服務事項的辦理時限縮減為法定時限的25%，由439個工作日縮減為109個工作日，讓群眾“最多跑一次”；與公安部門聯合開展“新生兒落戶一事聯辦”，方便參保群眾；醫保經辦服務窗口入駐仙桃市民之家，在醫保服務大廳實行綜合柜員制，開通綠色窗口，對老年人和運用智能技術有困難人員免取號預約引導辦理，讓醫保服務更貼心；繼續推進“一網通辦”工作，引導參保人員通過湖北政務網、鄂匯辦App在線辦理業務。制定《“一事聯辦”城鄉居民參保繳費標準規范（草案）》報送市政數局和省醫療保障服務中心，并做好后續上線工作。大力推進高頻醫保服務事項“跨省通辦”“省內通辦”，全面實施“醫療費用報銷”一事聯辦、“城鄉居民參保繳費一件事”等服務事項，進一步提升服務效能。
（六）做好日常宣傳工作，抓好干部隊伍建設。制定了《2022年“仙桃醫保大講堂”實施方案》和《2022年黨組理論學習中心組學習計劃》，堅持正確輿論導向，制定網站管理制度，信息發布審批把關，網頁更新建立臺賬，用好管好我局網站及微信公眾號。借助醫保大講堂、固定黨日等平臺，常態化組織干部職工開展教育培訓，持續開展行風建設專項評價，深入推進黨風廉政宣教活動，加強干部隊伍的紀律、作風建設，真正把為民服務的工作理念落到實處，提升辦事群眾的滿意度。
（七）持續加強醫保隊伍的法制化建設。深化“放管服”改革，實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，實現辦事服務“統一、規范、便民、高效”，全面落實權力清單、責任清單、負面清單制度，實行動態管理。優化營商環境，嚴格規范執行國家、省市醫療服務價格管理、藥械集中招標采購等政策，增強服務企業意識，加強溝通宣傳，積極為企業提供醫保政策咨詢服務。嚴格規范行政執法行為，全面落實行政執法“三項制度”，加強部門協作聯動，主動與公安、衛健、市場監管等部門對接，積極推動聯動監管機制，提升執法效能；做好對執法案卷的制作、使用、管理和歸檔保存，確保所有執法行為有據可查；持續開展打擊“三假”專項整治行動，有序推進全覆蓋檢查，截止12 月底，現場檢查 1072 家定點醫藥機構，檢查覆蓋率100%，追回醫保基金 4390.11 萬元;暫停醫保業務13 家;對3家違反醫保政策的定點醫藥機構實施行政處罰，處罰金額 210.34 萬元，已全額上繳國庫。
（八）鞏固脫貧成果，助力鄉村振興。制定我市脫貧攻堅有效銜接鄉村振興的醫保幫扶政策。聯合市民政局等七部門印發《關于鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》（仙醫保發〔2022〕1號），將脫貧攻堅期內基本醫保、大病保險、醫療救助、兜底保障“四位一體”健康扶貧政策調整為基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，保持5年過渡期內政策總體穩定，確保農村低收入人口基本醫療有保障，防止出現規模性因病返貧致貧。結合全市醫保幫扶政策落實情況，制定了《仙桃市醫療保障局健康幫扶政策落實情況排查工作方案》，成立工作專班，開展政策落實情況季度排查。聯合市鄉村建設行動指揮部辦公室下發《關于做好健康幫扶政策落實情況排查工作的通知》，進一步壓緊壓實部門督導和鎮辦主體責任，加強風險隱患排查，鞏固脫貧成果。印發了《仙桃市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（仙政規〔2022〕14號），有效銜接現行的醫療救助政策和過渡期內農村低收入人口醫保幫扶政策，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線。
（九）持續優化醫保便民服務。要堅持以規范化、標準化、便捷化為導向，努力實現醫保領域基本公共服務均等化。完善醫保政策，制定我市醫保待遇清單。通過取消談判藥品先行自付比例、提高材料費支付比例、提高退休職工住院報銷比例、取消意外傷害住院費用支付限額等一系列措施穩步提高我市參保人員的待遇水平，實行清單式管理，更有效更充分地維護公眾的基本醫療保障權益。提升異地住院跨省直接結算率。通過電話報診、郵箱轉診、線上申辦等多種形式，做到讓“信息多跑路，群眾少跑腿”，實現異地就醫及時辦理、及時就醫、及時結算。截至目前，我市162家定點醫藥機構已開通異地就醫直接結算業務。元月至12月，我市共辦理省外異地安置手續1370人，跨省異地就醫聯網結算35568人次，總費用7830.52萬元，醫保基金支出3692.41萬元。省外參保人員在我市定點醫療機構就醫1726人次，發生醫療費用169.51萬元，基金支付101.28萬元。優化慢性病評審，再次壓縮慢性病評審時限，將原來的38個普通病種由每季度審批縮短為每月審批，符合標準的參保患者次月可享受慢性病待遇。2022年元至12月，共評審慢性病資料10470份，通過8926份。積極做好醫保電子憑證應用建設。在全省啟動了實施醫保業務綜合服務終端、醫保移動支付等醫保電子憑證全場景應用建設。要求我市的第一人民醫院、中醫院2家三級醫院及部分連鎖藥店在12月底前完成對接調試工作。
（十）縱深推進全面從嚴治黨。嚴格落實“一把手”和領導班子監督，強化理論學習，不斷增強政治自覺，領導率先垂范，樹廉潔自律榜樣，落實全覆蓋多層次的談心談話制度。強化法治建設組織領導，科學謀劃法治建設工作，加強法律知識學習培訓，依法履行醫療保障職能，推進依法行政工作規范化，開展專項法治宣教活動，在努力完成業務工作的同時，必須加強黨建和黨風廉政建設，做到黨建、業務同部署、同推進，為醫保改革發展提供堅強政治保障。
三、2023年重點工作安排
1、鞏固推進全民醫保。加大醫保政策宣傳力度，提升城鄉居民和職工參保繳費服務，注重醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，推動職工、居民依法參保、應保盡保、規范參保，確保將我市常住人口全部納入參保范圍。
2.進一步加強對定點醫藥機構的監管力度。對全市所有兩定醫藥機構實行全覆蓋監督檢查。完善監管機制，優化監管流程，突出監管重點。結合工作實際不斷修訂完善我市醫保基金部門聯合監管機制。
3、提高異地就醫直接結算率。進一步擴大異地就醫直接結算定點醫藥機構范圍，優化異地就醫直接結算經辦流程，依托統一的醫療保障信息平臺，提升跨省異地就醫結算服務能力，持續提高異地就醫直接結算率。
4、持續完善待遇保障。落實好《仙桃市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（仙政規[2022]14號）、《仙桃市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（仙政規[2022]15號），做實職工醫保門診共濟保障制度，推進職工醫保門診統籌和個人賬戶改革，持續抓好“兩病”門診用藥保障政策落地。
5、助力鄉村振興戰略。做好全市低保、特困、重度殘疾人、嚴重精神病障礙患者等特殊群體的精準參保工作，加強與部門間信息數據交換和共享，每月定期將信息數據推送給鄉村振興、民政等部門；提升醫療救助服務能力，全面實現參保人員基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一票制結算”，充分發揮醫療保障兜底民生的功能。