溫醫保辦〔2021〕6號
各縣（市）醫保局、各區分局、龍港市社會事業局、經開區社保分局、市醫保中心：
?? 為規范我市定點醫療機構開展互聯網診療服務醫保管理行為，積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付管理工作，現將《溫州市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法（試行）》印發給你們，請認真抓好落實。
溫州市醫療保障局
2021年3月8日
溫州市“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法（試行）
第一章??總??則
第一條??為規范我市定點醫療機構開展互聯網診療服務醫保管理行為，提高醫保管理服務水平，提升醫保基金使用效率，積極推進我市“互聯網+”醫療服務醫保支付（以下簡稱“互聯網+”醫保）管理工作，根據《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）、《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發〔2019〕47號）、《國家醫保局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）、《浙江省醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的通知》（浙醫保發〔2020〕31號)等文件要求，結合我市實際情況，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱“互聯網+”醫保管理，是指本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構為參保患者提供“互聯網+”醫療服務，涉及醫療保障工作的機構申請簽約、價格和醫保支付、醫保聯網結算、協議管理、審核結算、基金監管等管理活動。
第三條??開展“互聯網+”醫保工作要遵循以下基本原則：
（一）優化服務，便民惠民。支持符合規定的“互聯網+”醫療服務發展，做好醫保支付政策銜接。
（二）突出重點，穩步拓展。優先保障門診慢病等復診續方需求，探索建立慢病管理服務中心，顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。
（三）協調發展，公平一致。對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫療機構公平競爭。
第四條??醫療保障行政部門負責全市“互聯網+”醫保的政策制定、統籌規劃、組織實施以及監督管理等工作。醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）依職責組織實施定點醫療機構開展“互聯網+”醫保協議的申請受理、簽約、待遇審核、結算支付、考核、巡查監管等日常工作。
第二章 ?機構申請簽約
第五條??本市依法批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構，可按照自愿原則，由其實體醫療機構依據管理權限向統籌區經辦機構提出簽訂“互聯網+”醫保補充協議申請。
實體醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點協議的同時，一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。
第六條??簽訂“互聯網+”醫保補充協議的醫療機構應當具備以下基本條件：
（一）實體醫療機構已納入我市醫保協議管理；
（二）經相關行政主管部門審批，已獲得互聯網醫院、醫療機構開展互聯網診療活動資質；
（三）依托國家醫保電子憑證系統和國家移動支付系統等，進行實名認證確保就診參保人真實身份，并能夠按要求接入“互聯網+”醫保聯網結算系統；
（四）能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現全程可追溯；
（六）醫院信息系統應能夠區分正常業務、異地服務業務和“互聯網+”醫療服務業務；
（七）按規定應當具備的其他條件。
第七條??轄區經辦機構負責受理定點醫療機構提交“互聯網+”醫保補充協議申請和相關材料，并于5個工作日內對相關材料進行審核。經審核符合要求的醫療機構，應于3個月內完成“互聯網+”醫保聯網結算系統改造和國家醫保電子憑證、移動支付系統對接，并申請測試驗收。醫保信息部門接到申請測試驗收之日起，10個工作日內完成測試驗收，驗收合格的，轄區經辦機構5個工作日內與定點醫療機構簽訂補充協議，補充協議期限應與其所依托的實體定點醫療機構保持一致。材料不符合要求或者驗收不合格的，應當一次性告知需完善的內容，方便定點醫療機構再次進行申請。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次申報，仍不符合要求或者驗收不合格的，1年內不得再次申請。
第三章 ?醫療服務價格和醫保支付政策
第八條 ?“互聯網＋”醫療服務價格項目按醫療機構經營性質實行分類管理。非營利性醫療機構依法合規開展的“互聯網+”醫療服務，醫療保障行政部門按項目管理，未經批準的醫療服務價格項目不得向患者收費。營利性醫療機構提供依法合規開展的“互聯網+”醫療服務，可自行設立醫療服務價格項目。互聯網醫院按其登記注冊的所有制形式和經營性質適用相應的價格項目政策。
非營利性醫療機構申請“互聯網+”醫療服務價格項目的，由市級醫療保障部門受理，符合準入條件的，提交省醫療保障局審核后確定。醫療機構申請立項收費時，同步提交價格建議、成本測算結果、經濟性評估報告、與線下同類項目的比較分析等資料。
第九條??公立醫療機構依法合規開展滿足醫學基本需求的“互聯網+”醫療服務項目，實行政府指導價，按不超過政府部門公布的價格標準收取服務費用；滿足個性化、高層次需求為主的“互聯網+”醫療服務，以及向國外、境外提供的“互聯網+”醫療服務，實行市場調節的，由醫療機構綜合考慮服務成本、患者需求等因素，自主確定收費標準和浮動范圍并書面告知當地醫療保障部門。
非公立醫療機構提供“互聯網+”醫療服務，價格實行市場調節。
第十條??設立“互聯網+”醫療服務價格項目應符合以下基本條件：
（一）應屬于衛生行業主管部門準許以“互聯網+”方式開展、臨床路徑清晰、技術規范明確的服務；
（二）應面向患者提供直接服務；
（三）服務過程應以互聯網等媒介遠程完成；
（四）服務應可以實現線下相同項目的功能；
（五）服務應對診斷、治療疾病具有實質性效果。
僅發生于醫療機構與醫療機構之間、醫療機構與其他機構之間，不直接面向患者的服務；醫療機構向患者提供不屬于診療活動的服務；以及非醫務人員提供的服務，不作為醫療服務價格項目，包括但不限于遠程手術指導、遠程查房、醫學咨詢、教育培訓、科研隨訪、數據處理、醫學鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務等。已有醫療服務價格項目，不得以變換表述方式、拆分服務內涵、增加非醫療步驟等方式或名義增設新項目。
第十一條??定點醫療機構為參保患者提供的互聯網診療服務，應在其線下實體醫療機構診療科目范圍內，不得超出其互聯網診療科目范圍。定點醫療機構為參保人員提供的互聯網診療服務，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十二條??參保人在本統籌地區“互聯網+”醫保服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。
定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。
第十三條??定點醫療機構為參保患者提供的互聯網診療服務限定醫保支付病種，符合慢性病醫保支付病種范圍的，醫保基金按規定支付，不符合醫保支付病種范圍的，醫保基金不予支付。
慢性病具體病種及藥品參照溫醫保發〔2019〕6號文件執行。慢性病支付病種范圍及藥品實行動態管理，由市醫療保障局組織有關部門和專家根據開展互聯網診療服務實際情況確定。
第十四條??定點醫療機構在線開具的處方，經醫師電子簽名，藥師審核后按規定上傳醫保結算系統。審核后的處方上傳至醫保慢性病藥品配送平臺，委托具備資質的第三方醫藥物流商通過調劑慢性病連續處方（外配處方）方式，將藥品直接配送到患者指定地點。提供配送服務的費用不納入醫保支付范圍，鼓勵第三方醫藥物流商提供免費配送服務。
定點醫療機構在線開具處方的藥品費用，符合醫保支付范圍的由醫保基金按規定結算。
第十五條??探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認。
第四章 ?醫保聯網結算
第十六條??醫保信息部門應及時公布互聯網診療服務醫保結算管理接口規范,按照申請流程做好對接并在醫療機構改造完畢后進行驗收。開展互聯網診療服務的定點醫療機構應按照接口規范改造內部系統，通過驗收后實現醫保在線結算。
第十七條??參保人員互聯網就診應當依托醫保電子憑證實名認證后通過移動支付完成互聯網診療醫保費用結算。
參保人員應當通過國家醫療保障局統一授權的第三方渠道進行實名認證后激活醫保電子憑證。
第十八條??提供“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構，其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理。醫保部門按照全市醫保付費總額管理規定，合理確定年初醫保付費總額管理指標，并在執行過程中按規定結合參保患者就醫流向、醫療服務能力等因素，調整全市定點醫療機構間醫保付費總額管理指標。
第五章 ?協議管理
第十九條??開展“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構應當遵守本市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議及“互聯網+”醫保服務補充協議的有關內容。各經辦機構根據協議要求，做好定點機構的管理、服務等工作，并及時向社會公布開展“互聯網+”醫保服務的定點醫療機構名單。
第二十條??本統籌區范圍內注冊執業的醫保服務醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業醫師資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，應當遵守本市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議、醫療保障服務醫師附加協議及“互聯網+”醫保服務補充協議的有關內容。
第二十一條??經辦機構應將開展“互聯網+”醫保服務情況納入定點醫療機構協議考核范圍，根據“互聯網+”醫保服務的特點細化考核內容和考核指標，對定點醫療機構考核工作進行統一管理。考核結果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。
第二十二條??實體定點醫療機構被中止或解除協議的，提供“互聯網+”醫保服務的補充協議同時中止或解除。
提供“互聯網+”醫保服務的醫療機構被中止或解除協議的，醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，決定是否中止或解除相應定點協議。
第六章 ?審核結算
第二十三條??定點醫療機構申報的醫藥費用，應實現線上線下費用區分。申報的互聯網醫藥費用應當符合以下基本條件：
（一）醫保支付的互聯網病種、藥品、醫療服務項目，以及用藥管理規定；
（二）互聯網診療病種相關疾病的診療技術規范和操作流程；
（三）實體醫療機構診療后三個月內同種疾病復診的醫藥費用。
第二十四條??經辦機構依據醫療保障行政部門、衛生行政部門和市場監管等部門相關規定要求,結合互聯網診療服務特點，制定審核規則，采取智能審核與人工重點審核相結合的方法，對互聯網醫療費用的合法性、合理性進行審核。
定點醫療機構申報的符合規定的互聯網醫療費用予以支付，對違規申報經審查核實的費用不予支付。
第七章 ?基金監管
第二十五條??醫療保障行政部門應當依職責將定點醫療機構及其醫保服務醫師（藥師）提供的互聯網診療、藥事服務納入監管范圍，依據醫保法律法規、服務協議，通過綜合運用監督檢查、智能監控、信用監管、綜合監管和社會監督等方式，嚴厲打擊互聯網診療服務醫保違法違規行為。
第二十六條??定點醫療機構應建立在線處方審核制度、醫療服務行為監管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫保結算系統，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現信息流、資金流、物流全程可監控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫療服務，維護醫保基金安全。
第二十七條??醫療保障行政部門應當按照有關規定向社會公開“互聯網+”醫保服務中定點醫療機構、醫保服務醫師（藥師、護士）、參保人員違法違規案件，納入信用監管，并向衛生健康、市場監管等部門通報，依法實施失信聯合懲戒。
第二十八條??定點醫療機構及其醫保服務醫師（藥師）和接受互聯網診療服務的參保人員違反本管理辦法，屬于醫保服務協議規定內容的，由經辦機構按照協議約定進行處理；屬于法律、法規和規章行政處罰規定范疇的，由醫療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十九條??各級醫療保障部門在“互聯網+”醫保服務管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 ?附 ?則
第三十條??各級醫療保障部門應做好“互聯網+”醫保服務數據的網絡安全工作，防止數據泄露，確保醫保系統信息安全。定點醫療機構及其醫保服務醫師，應嚴格執行國家、省、市信息安全相關規定，確保參保患者和醫保數據信息安全。
第三十一條??本辦法自印發之日起施行。
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