第一章 總則
第一條??為切實保障廣大參保人員利益，促進公平醫保建設，根據《浙江省醫療保障條例》、《湖州市人民政府關于印發湖州市職工基本醫療保險辦法的通知》（湖政發〔2020〕16號）、《湖州市人民政府關于建立全市統一的城鄉居民醫療保險制度的意見》（湖政發〔2016〕31號）和《湖州市醫療保障局 湖州市財政局 湖州市衛生健康委 國家稅務總局湖州市稅務局關于調整醫療保險有關政策的通知》（湖醫保聯發〔2021〕9號），制定本實施細則。
第二章??參保繳費
第二條??用人單位辦理新入職人員參保登記的時間可以為上月、當月，但不得早于單位醫保開戶時間；辦理中斷的時間只可為當月，且辦理中斷時職工醫保費需足額到賬。
第三條??靈活就業人員辦理職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保登記手續，按以下規定執行：
（一）本統籌區戶籍人員，按靈活就業人員辦理參保登記或參保中斷的時間只可為當月，且辦理中斷時職工醫保費需足額到賬。靈活就業人員中斷參保后三個月內續保的，允許從提出申請的時間往前推2個自然月參保，完成繳費的醫保待遇正常享受。
（二）非本統籌區戶籍人員，超過法定退休年齡且職工醫保在本統籌區實際繳費滿十年的，可按靈活就業人員辦理參保登記，參保起始時間為提出參保申請的當月。
（三）靈活就業人員處于在保狀態且基本醫療費足額到賬的，本統籌區用人單位可從上月、當月為其辦理在職職工參保登記手續。
第四條??職工醫保參保人員達到法定退休年齡，因繳費年限不足需延繳的，可選擇在用人單位辦理延繳，也可按靈活就業人員辦理延繳，延繳期間按規定享受在職職工醫保待遇；因繳費年限不足需一次性補繳的，補繳標準按提交退休（職）申請時的標準。
第五條??已辦理職工養老退休的人員，可以申請參加職工醫保。超過法定退休年齡且未參加過職工醫保的人員，不能申請參加職工醫保。
第六條??職工醫保參保人員跨統籌區辦理醫保關系轉移，按以下規定執行：
（一）本統籌區內正常在保人員，可按規定申請辦理職工醫保關系轉移手續。若存在統籌區內和統籌區外重復參加職工基本醫療保險的，重復部分繳費年限不予重復計算。
若重復繳費年限在本統籌區按靈活就業人員身份參保的，允許其在未享受醫保待遇的前提下申請退還按靈活就業人員身份參保期間繳納的基本醫療保險費。
（二）辦理醫保關系轉移時，若存在欠繳醫療保險費的，應足額補繳后再申請辦理，相應繳費年限計入累計繳費年限；未能足額補繳的，欠費的相應月份不計算為實際繳費年限，所欠費用予以核銷，欠繳期間存在醫保待遇享受的，應退還欠費期間統籌基金支出部分。
第七條??城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保繳費手續辦理，按以下規定執行：
（一）本統籌區戶籍人員在戶籍所在地辦理。
（二）持浙江省居住證人員在居住地辦理。
（三）本統籌區內就讀大學生在所在學校辦理。
（四）具有本統籌區學籍的中小學校（含幼兒園）在校學生，在戶籍地或居住地辦理。
第八條??村（社區）負責轄區內居民醫保的參保登記、信息初審和錄入工作；鄉鎮（街道）負責信息審核，區縣醫保經辦機構負責復核。
第九條??居民醫保參保個人繳費費用，每年由稅務部門統一進行征繳。在上年年底前，參保人員可通過支付寶、微信、銀行卡等渠道繳納次年參加居民醫保的個人繳費費用。
選擇銀行卡繳費的人員，須在參保征繳期內將個人繳費費用足額存入銀行卡賬戶，并與委托銀行簽訂繳費協議后方可實現代扣代繳。
第十條??在湖高校負責于每年10月31日前為參保大學生做好信息登記錄入和個人繳費催繳工作。
第十一條??居民醫保參保人員已在每年年底前繳納下一年度個人繳費費用的，在醫保待遇生效前發生戶口遷出、參加職工醫保、被認定免繳人員或死亡等情形，可憑相關證明材料辦理個人繳納費用的退費手續。
第十二條??參保人員在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，不能重復參保。
參保人員可按照規定轉換不同險種，轉換前已繳納的基本醫療保險費不予退還。轉換險種后，按所對應的險種規定享受醫療保險待遇。
第三章?個人賬戶管理
第十三條 ?個人賬戶家庭共濟
（一）授權人與被授權人均在本統籌區內參保的，應通過辦理家庭賬戶共濟綁定手續的方式實現家庭賬戶共濟。
（二）個人賬戶歷年結余資金可用于支付按規定授權的家庭成員在定點醫藥機構普通門診就醫購藥發生的，按基本醫療保險規定由個人承擔的自付、自理、自費醫療費用，以及除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用。
（三）被授權人不在本統籌區參加基本醫療保險，但在浙江省內參加基本醫療保險的，授權人可持本人及被授權人有效身份證件和當地醫保刷卡報銷憑據，至統籌區內醫療保險經辦窗口辦理費用報銷業務。
授權人在首次辦理被授權人費用報銷業務時，應當簽署親屬關系申明確認書。
第十四條 ?參保人員存在下列情形之一的，經本人申請，可終止其基本醫療保險關系并一次性退還個人賬戶的結余資金，原職工醫保實際繳費年限不再計入個人累計繳費年限：
（一）參保人員辦理退休手續時，其醫保繳費未達到規定年限，且又不選擇一次性補繳的。
（二）參保人員到達法定退休年齡且不符合退休條件的。
（三）非本統籌區戶籍參保人員辦理醫保關系轉移時，戶籍地醫保經辦機構不接收的。
（四）參保人員出國（境）定居的。
第四章??醫療保險待遇享受
第十五條 ?在規定時間內完成居民醫保繳費的，自次年1月1日起享受醫保待遇。
第十六條 ?未在規定時間內參加居民醫保的，辦理參保繳費手續后的醫保待遇享受按以下規定執行：
（一）當年新取得本市戶籍的新生兒，出生90日內參保并全額繳納當年度個人繳費的，自出生之日起享受醫保待遇。
（二）當年新取得本市戶籍人員，在取得戶籍的30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫保待遇。
（三）在外地就讀的大學畢業生回本市的，在取得畢業證書30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫保待遇。
（四）參加職工醫保的人員，在終止職工醫保關系30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保當月起享受醫保待遇。
（五）中途取得浙江省居住證的人員，在居住證簽發月的次月底前參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫保待遇。
（六）退役軍人回本市的，在取得退伍證30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，自參保的第二個自然月起享受醫保待遇。
（七）除上述情形外，未在規定時間內參保繳費中途參保的，需全額繳納當年度個人繳費，并自繳費月起的第三個自然月起享受醫保待遇。
（八）未在規定時間內參保的人員，在辦理參保登記后90日內未繳納個人參保費用，經辦機構應核銷參保繳費信息。
第十七條 ?職工醫保參保人員辦理醫保退休時，按以下規定執行：
（一）符合辦理醫保退休條件且累計繳費年限達到20年的參保人員，自提交醫保退休審批申請的次月開始享受退休人員醫保待遇。
（二）符合辦理醫保退休條件但繳費年限未達到20年的參保人員，需一次性補繳的，在提交補繳申請后3個月內完成繳費的（不包括申請當月），自提出申請的次月開始享受退休人員醫保待遇。
（三）參保人員已辦理養老保險退休審批手續后，單獨申請辦理醫保一次性補繳的，在提出申請的3個月內內完成繳費的（不包括申請當月），自提出申請的次月開始享受退休人員醫保待遇。
（四）參保人員申請一次性補繳醫療保險費并完成繳費的，不能申請取消補繳及退費。
參保人員申請補繳后未在規定時間內繳納補繳的醫療保險費的，補繳數據予以核銷，本次申請作廢。
第十八條 ?參保人員因個人原因在職工醫保與居民醫保間轉換險種的，按以下規定辦理：
（一）參加居民醫保的參保人員，轉為職工醫保且正常繳費的，自職工醫保待遇生效起不再享受居民醫保待遇。
（二）參加職工醫保的參保人員，轉為居民醫保且連續參保的，參保繳費當月繼續享受職工醫保待遇，次月起享受居民醫保待遇。
第十九條 ?一個醫保年度內，參保人員轉換險種的，起付標準和醫療費用均不予累計計算；若年度內在本統籌區內多次轉換，同一險種的起付標準和醫療費用予以累計計算。
醫療保險關系從異地轉入本統籌區的，轉入前發生的起付標準及醫療費用均不予累計計算。
第二十條 ?職工生育保險待遇享受，以生育或實施計劃生育手術時的參保身份為準。
（一）生育醫療費享受：
1.未就業配偶享受生育醫療費定額補償的，需提供女方生育時的發票原件。
2.生育助娩產術僅包括胎吸術和產鉗術。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺）生育的參保人員，不享受生育醫療費定額補償。
（二）女職工生育津貼享受：
1.妊娠7個月以下生產胎兒為活嬰的和妊娠7個月以上生產胎兒為死嬰的，按正常分娩核定生育待遇。
2.無上個醫保年度生育參保繳費記錄的用人單位，生育津貼按上年度全省全社會單位就業人員月平均工資的60%計發。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺）生育的參保人員，可按規定享受生育津貼。
（三）參保人員本統籌區內和本統籌區外職工醫保累計連續正常繳費滿12個月的，可按規定享受生育保險待遇。
（四）參保人員治療因生育引起的并發癥，其醫療費用按基本醫保規定支付。
第二十一條 ?居民醫保參保人員發生符合規定的產前檢查，納入城鄉居民醫療保險報銷范圍。
居民醫保參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用（含妊娠并發癥），未享受職工生育醫療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助，列入居民醫保基金支付范圍。
第二十二條 ?居民醫保參保人員外出期間在當地定點醫療機構急診發生的住院醫療費用，按市外定點醫療機構標準報銷。
第二十三條??居民醫保參保人員在市域內定點零售藥店購藥的，符合基本醫療保險支付范圍內的藥品費用在規定的門診統籌限額內按市內三級醫院標準報銷。
第二十四條 ?居民醫保特殊病種備案人員在統籌區內特殊病種指定的定點零售藥店發生符合特殊病種針對性治療的醫藥費用，按照三級醫療機構住院待遇報銷。
第二十五條 ?基本醫療保險慢性病備案人員在定點醫療機構門診就醫或定點零售藥店購買慢性病藥品目錄內藥品的按規定待遇報銷。
第五章 ?就醫管理
第二十六條 ?參保人員憑醫保就醫憑證就醫購藥，定點醫藥機構應核實參保人員信息后，方可刷卡就醫、購藥。
第二十七條 ?定點醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情和衛生健康部門處方規定掌握中西藥處方量：
（一）急性病不超過3天用藥量；
（二）一般疾病不超過7天用藥量；
（三）一般慢性病不超過15天用藥量；
（四）納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病，一次處方用藥量可根據病情需要最多放寬到12周。
第二十八條 ?參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發生的醫療費用不列入醫保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫療機構開具出院通知單后停止記賬，發生的醫療費用不列入醫保支付范圍。
第二十九條 ?規定（特殊、慢性）病種門診管理，按以下規定執行：
（一）參保人員辦理特殊病種備案時，須經本統籌區內二級及以上定點醫療機構副主任及以上職稱醫師為其開具《基本醫療保險參保人員規定（特殊、慢性）病種備案表》，二級及以上定點醫療機構辦理備案或醫保經辦機構辦理備案。
（二）參保人員辦理慢性病規定病種備案時，由本統籌區內二級及以上醫療機構或社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）簽約責任醫師辦理慢性病備案。
（三）已辦理規定病種備案的參保人員，在本統籌區內發生險種轉換或參保地變更的，無需重新辦理備案手續。
第三十條 ?轉外就醫管理，按以下規定執行：
（一）參保人員因病情需要轉外地住院的，經本統籌區二級及以上定點醫療機構同意并備案后，按規定予以報銷。
（二）在統籌區外非當地定點的醫療機構就醫的，醫療費用不予報銷。
（三）因情況緊急未辦理轉院手續已在異地直接聯網結算的住院醫療費用，符合轉院手續補辦條件視同已辦理轉院，經參保人員申請，醫保經辦機構予以補差。
第三十一條 ?異地居住就醫管理，按以下規定執行：
（一）參保人員因異地居住或長住外地工作的，可持醫保就醫憑證或身份證至醫保經辦機構辦理備案手續；常駐異地工作人員，可由參保單位為其集中辦理異地就醫備案。
（二）參保人員須提前辦理好異地就醫備案，備案范圍為地級市或直轄市。已辦理異地就醫備案手續的參保人員，須在備案生效的3個自然月后方可撤銷或修改備案地。
（三）參保人員需轉院至異地就醫備案地以外的定點醫療機構住院的，需提前辦理轉院手續，其醫療費用報銷按轉外就醫規定進行結算。若未辦理備案，參保人員自行赴備案地以外住院的，其醫療費用結算時按未履行轉院備案手續的規定執行。
（四）參保人員辦理異地就醫備案后門診待遇不受影響。
第六章 ?費用結算
第三十二條 ?參保人員醫療費用結算，按以下規定辦理：
（一）參保人員醫療待遇未刷卡結算，應于發票時間（就診時間）的次年年底之前申請報銷。由于外傷原因后續康復醫療導致訴訟程序及醫療理賠手續未完結使發票時間超過限定時間的除外。待遇中斷期間發生的醫療費用不列入醫保支付范圍。
（二）異地就醫聯網直接結算的，執行就醫地的支付范圍及有關規定，并按參保地的報銷比例報銷；跨省異地就醫聯網已直接結算的醫療費用，不再按參保地政策予以重新核算。
（三）參保人員因特殊病種治療產生的醫療費用，已在統籌區外進行普通門診聯網刷卡的，經參保人員申請，醫保經辦機構予以補差。
（四）住院期間發生的普通門診費用不予報銷，但因疾病確需到其他定點醫藥機構門診檢查或購藥的，參保人員在其他定點醫藥機構發生的門診或購藥費用先自費結算，出院后攜情況說明等相關材料到醫保經辦機構辦理報銷手續，相關醫療費用按住院進行結算。
住院期間普通門診刷卡，導致住院費用無法結算的，原則上門診費用予以退費后方可報銷住院費用，若無法辦理退費的，本次住院報銷費用扣除門診統籌基金支付的費用后方可報銷。
（五）急診留院觀察后直接住院，留院觀察費用可按住院規定報銷結算，起付標準按一次計算；留院觀察后因床位緊張且病情嚴重無法辦理入院手續的，留院觀察費用憑留觀記錄等相關材料按住院規定報銷。
（六）同一醫保年度內，參保人員在不同級別醫療機構住院的，須達到高一級醫療機構起付標準額度后方可由醫療保險基金按規定支付。
（七）從低級別醫療機構轉往高級別醫療機構時，起付標準按高級別醫療機構計算。從高級別醫療機構轉往低級別醫療機構時，起付標準不再另行計算。住院期間跨醫保年度的，起付標準、報銷比例等均以出院結算日為準。
第三十三條 ?報銷因意外傷害引起的醫療費用時，參保人員應提供首診病歷原件、意外傷害經過情況說明原件；若有第三方賠付責任的，需提供已經法定程序處理的結果具有法律效力的相關文書。
第三十四條 ?參保人員存在跨統籌區重復參保的，不得重復報銷。
第三十五條 ?若已享受本統籌區外醫療互助幫困等待遇的，按實際報銷額與已享受金額之和不大于總醫療費用原則給予補差。
第三十六條 ?參保人員同時參加基本醫療保險和商業健康保險的，應先申請基本醫療保險報銷，如已進行商業保險理賠的，基本醫療保險按不大于總醫療費用的原則給予補差。
第三十七條??本實施細則自2021年7月1日起實施。上級有新規定的，按新規定執行。