市醫保中心，各縣區醫保分局，市城鄉居民合作醫療服務中心，各有關定點醫療機構：
??? 為貫徹落實《國家醫保局國家衛生健康委關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）及《福建省醫療保障局關于部分醫保藥品單列門診統籌支付的通知》（閩醫保〔2020〕92號）精神，合理引導適宜的醫保藥品門診使用，更好滿足參保人員用藥需求，結合我市實際，對在門診治療使用的部分醫保藥品實行單列門診統籌支付。現將相關事項通知如下：
一、適用范圍
第一批單列門診統籌支付的醫保藥品從國家談判藥品中進行遴選，并遵循以下原則：適于在門診使用、使用周期較長或規范治療年度總費用較高、適應癥為我市現行統一發布的門診特殊病種未覆蓋的治療用藥。
二、醫保待遇標準
（一）單列門診統籌支付的醫保藥品，執行《福建省醫療保障局關于印發<福建省醫保藥品支付標準制定規則>的通知》（閩醫保〔2020〕69號）規定的醫保支付標準。
（二）參保人員在定點醫療機構門診發生的單列門診統籌支付的醫保藥品費用，由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同負擔。
1.職工基本醫療保險待遇：不設起付線，報銷比例為80%，支付金額計入職工基本醫保統籌基金年度最高支付限額（9萬元）。
2.城鄉居民基本醫療保險待遇：不設起付線，報銷比例為60%，醫保報銷費用單列結算，年度封頂線為4萬元（如使用多種單列門診統籌支付的醫保藥品，共用封頂線為4萬元）。
（三）參保人員異地就醫發生的醫保藥品費用，職工基本醫療保險待遇報銷比例為80%，城鄉居民基本醫療保險待遇報銷比例為50 %。
三、做好政策銜接
（一）單列門診統籌支付的醫保藥品費用，參照門診特殊病種費用，符合大病保險支付政策（職工醫保報銷比例按85%、城鄉居民醫保門診無大病保險支付政策）、醫療救助政策、精準扶貧救助政策、公務員醫療補助政策以及處級干部醫療補助政策，繼續按原相關規定執行。
（二）列入單列門診統籌支付的醫保藥品，根據國家醫保藥品目錄調整、我省及市門診特殊病種和普通門診統籌政策變化等因素，進行動態調整。對于已列入單列門診統籌支付范圍的國家談判藥品，協議有效期后續約或轉為常規目錄的，原則上繼續列入單列支付范圍；未成功續約或未轉為常規目錄的，將根據國家醫保規定調整醫保支付政策。
（三）門診特殊病種“尿毒癥門診透析治療”用藥范圍增加“XV03AE高血鉀和高磷血癥治療藥”。
四、加強用藥管理
（一）單列門診統籌支付的醫保藥品，超過國家規定的限定支付范圍的，基本醫療保險統籌基金不予支付。對個別限定支付范圍包含多種適應癥，且部分適應癥已有門診特殊病種覆蓋的單列支付藥品，均按本文件報銷政策執行。
（二）醫保部門要加強對單列門診統籌支付的醫保藥品使用的監測，督促定點醫療機構實現規范上傳診療相關信息，加強醫保用藥管理，做好定期評估，促進單列門診統籌支付藥品規范、合理使用。
（三）各定點醫療機構需根據藥品經營質量管理規范的要求，在保證藥品安全有效的前提下，對單列門診統籌支付的醫保藥品采取剪掉藥品內、外包裝的邊角等方式處置，確
保無法回收。
五、執行時間
單列門診統籌支付政策自2021年1月1日起執行。
附件:單列門診統籌支付的醫保藥品（第一批）
莆田市醫療保障局
2020年12月28日