國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
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各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
脂肪肝臨床路徑
（2017年縣醫院適用版）
一、脂肪肝臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為脂肪肝（ICD-10：K79.000）
（二）診斷依據。
根據《實用內科學（第14版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》等臨床診療指南。
凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。
1.?無飲酒史或飲酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2.?除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病；
3.?除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；
4.?可有體重超重/內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分；
5.?血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸轉氨酶（ALT）增高為主；
6.?肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；
7.?肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：脂肪肝疾病編碼(K76.000)。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
7-10天
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
除詳細采集包括近期體質量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質接觸史以及糖尿病和冠心病家族史外：
（1）人體學指標（身高、體質量、腰圍）和動脈血壓；
（2）血常規、尿常規、大便常規+隱血；
（3）肝腎功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜）；
（4）空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）：
（5）肝炎病毒標志物篩查：HBsAg（陽性者檢測HBV DNA）、抗-HCV（陽性者檢測HCV RNA）：
（6）抗核抗體；
（7）腹部超聲。
2.根據患者病情進行的檢查項目
(1)腫瘤標志物
(2)頸部血管彩色多譜勒超聲；
(3)腹部CT或磁共振檢查；
（六）治療方案的選擇。
根據《實用內科學（第14版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》等臨床診療指南。
1.內科治療：
（1）健康宣傳教育，改變生活方式：推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；中等量有氧運動，每周4次以上，累計鍛煉時間至少150min；
（2）控制體質量，減少腰圍；
（3）改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：根據臨床需要，可采用相關藥物治療代謝危險因素及其合并癥。除非存在明顯的肝損害（例如血清轉氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動脈硬化。
（4）保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：在基礎治療的前提下，建議根據疾病活動度和病期以及藥物效能和價格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個月以上。
2.手術治療
除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，脂肪肝合并重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時可考慮上消化道減肥手術。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無。
（八）出院標準。
肝功能主要是血清酶學指標好轉。
（九）變異及原因分析。
1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長。
2.需要進行減肥手術，出路徑或進入相關路徑。
3.合并肝硬化及肝硬化相關并發癥，出路徑或進入相關路徑。
4.合并其他疾病，導致住院時間延長。
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二、脂肪肝臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為脂肪肝（ICD-10：K76.000）
患者姓名：? 性別：? 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：年月日???? 出院日期：年月日? 標準住院日7-10天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4天
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主
要
診
療
工
作
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□??完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫
□??安排完善常規檢查
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□??上級醫師查房
□??明確下一步診療計劃
□??完成上級醫師查房記錄
□??做好行腹部超聲的準備
□??對患者進行有關脂肪肝改善生活習慣、飲食宣教
□??根據肝功能情況予以藥物治療
□??如合并有糖尿病、高脂血癥，根據病情給予降糖、降脂藥物
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□??上級醫師查房
□??完成三級查房記錄
□??注意化驗結果回報，明確有肝功能血清酶學異常情況
□??行腹部影像學檢查，明確有無脂肪肝影像學特征性表現
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重
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點
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醫
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囑
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長期醫囑：
□??消化內科護理常規
□??二級護理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時醫囑：
□??血、尿、大便常規+潛血
□??肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、ANA；
□??腫瘤標志物篩查：?AFP、CA199
□??肝炎標志物：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝
□??腹部超聲
□??其他檢查（酌情）：AMA(AMA-M2)、ENA、IgG、IgG4；血清胰島素、C肽,腹部CT或MRI
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長期醫囑：
□??消化內科護理常規
□??二級護理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時醫囑：
□? ??明日影像檢查前禁食4小時
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長期醫囑：
□??消化內科護理常規
□??二級護理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時醫囑：
□7點血糖檢測（必要時）
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主要
護理
工作
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□??二級護理
□??協助患者及家屬辦理入院手續
□??介紹病房環境、設施和設備
□??入院護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估內科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估）
□??指導患者低脂飲食
□??檢查指導，解釋目的及注意事項
□??入院宣教
□??遵醫囑靜脈取血化驗
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□??二級護理
□??指導患者低脂飲食
□??基本生活和心理護理
□??疾病相關宣教（包括生活習慣及日常飲食）
□??藥物指導，遵醫囑給藥
□??進行關于影像檢查宣教，檢查前囑患者禁食4小時
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□? ??二級護理
□? ??指導患者低脂飲食
□? ??基本生活和心理護理
□? ??藥物指導，并遵醫囑給藥
□??觀察有無藥物不良反應
□??觀察病情變化
□? ??遵醫囑定時監測血糖
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變異
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□無? □有，原因：
1．
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□無? □有，原因：
1．
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□無? □有，原因：
1．
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第5-7天
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住院第8-10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??觀察患者腹部癥狀和體征，體重改變
□??上級醫師查房及診療評估
□??完成查房記錄
□??對患者堅持治療和預防并發癥進行宣教
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□??上級醫師查房，確定能否出院
□??通知出院處
□??通知患者及家屬準備出院
□??向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，監控體重、腹圍，定期復查肝功能，血糖，血脂酶等。
□??將出院記錄的副本交給患者
□??如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□??消化內科護理常規
□??二級護理
□??低脂飲食
□??復查肝功能、血糖、血脂
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?
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臨時醫囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
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主要
護理
工作
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□??二級護理
□??指導患者低脂飲食
□??基本生活和心理護理
□??疾病相關宣教（包括預防并發癥）
□??監督患者用藥
□??遵醫囑靜脈取血化驗
□??遵醫囑定時監測血糖
□??出院前指導
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□??出院指導：改善生活習慣、禁酒、控制飲食、合理運動、定期檢查等宣教
□??指導并協助患者及家屬辦理出院手續、交費等事宜
□??制定門診隨訪計劃
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變異
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□無? □有，原因：
1．
2．
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□無? □有，原因：
1．
2．
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護士
簽名
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醫師
簽名
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