國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、新生兒高膽紅素血癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
符合新生兒高膽紅素血癥診斷（ICD-10:P59.901），且無(wú)其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
臨床癥狀：生后皮膚黃疸過(guò)早出現(xiàn)、或進(jìn)展較快、或程度較重，血清總膽紅素水平超過(guò)Bhutani新生兒小時(shí)膽紅素列線圖的95百分位。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合新生兒高膽紅素血癥（ICD-10:P59.901）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
平均4-7天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、血型、外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化全套、CRP、血糖；
（2）監(jiān)測(cè)膽紅素；
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
1)???? 血?dú)夥治觥⒓谞钕俟δ堋6PD測(cè)定、血培養(yǎng)、TORCH檢查、紅細(xì)胞形態(tài)。
2)???? 腹部B超；
3)???? 遺傳代謝性疾病篩查；
4)???? 重度高膽紅素血癥患兒應(yīng)完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)功能、聽(tīng)力檢查、頭部MRI）。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)（中華兒科雜志2014年10月第52卷第10期）
1.???? 光療：根據(jù)光療曲線進(jìn)行光療，直至膽紅素降至安全水平。光療過(guò)程中應(yīng)：（1）適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以防光療中體液丟失過(guò)多；（2）注意監(jiān)測(cè)體溫；（3）注意保護(hù)患兒的雙眼和會(huì)陰部。
2.???? 換血療法：（1）掌握換血指征，必須簽署換血同意書(shū)；（2）換血量：雙倍血容量進(jìn)行換血；（3）選擇合適的血源。
3.???? 輸注白蛋白：根據(jù)膽紅素水平，酌情應(yīng)用白蛋白，每次1g/Kg。
4.???? 治療中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平、血常規(guī)；
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24小時(shí)后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。
2.血紅蛋白穩(wěn)定，>80g/L。
3.一般情況好。
（八）變異及原因分析。
1.存在使高膽紅素血癥進(jìn)一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。
2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。
3. 入院治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者（包括重度貧血、水腫、膽汁淤積等），則退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。
二、新生兒高膽紅素血癥臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷新生兒高膽紅素血癥（ICD：P59.901）
患者姓名? ???????????性別??? 年齡??????? 門(mén)診號(hào)???????? 住院號(hào)?????????
住院日期? ?????年? 月? 日?? 出院日期? ????年? 月?? 日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日4-7天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4-7天
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診
療
工
作
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□??詢問(wèn)病史（孕產(chǎn)史，宮內(nèi)窘迫，生后窒息史，父母血型，祖籍，家族中曾經(jīng)有無(wú)重癥黃疸新生兒，生后喂養(yǎng)情況，小便顏色，胎便排出情況）
□??體格檢查（重點(diǎn)皮膚黃染程度、范圍，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)）
□??完成住院病歷及首次病程記錄
□??常規(guī)輔助檢查
□??確定診療方案
□??向家長(zhǎng)告知病情及診療計(jì)劃，相關(guān)的知情同意書(shū)簽字（如輸注血液制品、換血等）
□??如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師
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□??三級(jí)醫(yī)生查房，明確診斷
□??根據(jù)膽紅素變化及血常規(guī)等結(jié)果確定進(jìn)一步的診療方案（光療或換血）
□??重癥高膽者完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)功能、聽(tīng)力檢查）
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□??上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)膽紅素下降水平同意其出院
□??完成出院記錄
□??出院宣教：需要家長(zhǎng)關(guān)注的情況及隨訪時(shí)間。
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??新生兒高膽護(hù)理常規(guī)
□??必要時(shí)病重或病危通知
□??一級(jí)護(hù)理（如病危則為特級(jí)護(hù)理）
□??閉式暖箱（體重≤2千克者）
□??嬰兒奶
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??外周血血細(xì)胞涂片（必要時(shí)）
□??網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)
□??新生兒微量血或靜脈血膽紅素測(cè)定、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功（必要時(shí)）、CRP及血培養(yǎng)（必要時(shí)）
□??患兒及其母親血型鑒定
□??母子交叉免疫試驗(yàn)（必要時(shí)）
□??光療（單面/雙面，光療毯）期間，適當(dāng)補(bǔ)液
□??監(jiān)測(cè)膽紅素
□??必要時(shí)靜脈輸注白蛋白
□??必要時(shí)換血
□??光療并發(fā)癥的相應(yīng)處理
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)
□??營(yíng)養(yǎng)支持治療
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??光療及時(shí)間
□??新生兒微量血或靜脈血膽紅素測(cè)定
□??必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)
□??必要時(shí)靜脈輸注白蛋白
□??必要時(shí)換血
□??聽(tīng)力篩查
□??必要時(shí)檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位
□??必要時(shí)腦電圖檢查
□??必要時(shí)顱腦超聲檢查
□??必要時(shí)頭顱MRI檢查
?
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查T(mén)B
□??通知出院
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護(hù)理工作
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□入院介紹：病房環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)院規(guī)章制度、主治醫(yī)師、主管護(hù)士、需要提供的自備物品
□入院護(hù)理評(píng)估（精神、反應(yīng)、黃染程度、范圍、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、皮膚完整性等）
□光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰，防止局部皮膚擦傷
□遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈、輸液治療
□記錄入量、尿便次數(shù)、性狀
□觀察黃疸消減情況
□每小時(shí)巡視，觀察光療副作用（皮疹、脫水、腹瀉等）
□留取尿、便標(biāo)本送檢
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□光療時(shí)注意保護(hù)眼睛和會(huì)陰部
□測(cè)量體溫每日4次，測(cè)心率、呼吸每日2次
□注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、黃疸消減情況
□遵醫(yī)囑喂奶
□??記錄入量、尿便次數(shù)、性狀
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變異
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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