根據省醫療保障局、省衛生健康委員會《關于印發全省醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案的通知》（魯醫保函〔2020〕42號）要求，決定2020年在全市范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理。現結合我市實際，制定專項治理工作方案如下：
一、目標任務
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及十九 屆中紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見》等要求，結合醫保基金使用自查自糾專項行動和循環交叉檢查工作部署，加強政策引導和部門聯合執法，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全市所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療行為和醫療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。此次專項治理工作也要著重對醫保支付新冠肺炎預付基金使用情況進行檢查，確保基金合理、合規使用。
（三）分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結束后，在復查或抽查、飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或依然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
三、治理內容
根據《定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理重點核查內容》（附件1）全面、逐條自查，自查內容包含但不限于治理內容明細，各醫療機構要舉一反三發現問題。
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算等。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保聯網結算等。
四、實施步驟
根據新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開展專項治理工作。
（一）制定工作計劃。各區縣醫保分局和衛生健康局要結合本地區醫保領域違法違規突出問題及基金監管薄弱環節，在充分研究論證的基礎上制定專項治理工作計劃，明確目標任務、治理內容、時間安排、實施步驟和工作要求，把對指定管理的定點醫療機構進行全面復查列為重點，并在7月24日前將復查計劃上報市醫療保障局和市衛生健康委員會。如遇疫情防控緊急工作任務，可向市醫療保障局和市衛生健康委員會申請延后開展專項治理工作的啟動時間。
（二）持續開展自查自糾。前期，市醫療保障局印發了《全市醫保基金使用問題自查自糾專項行動方案》（淄醫保字〔2020〕22號），按照國家、省要求實施階段延至8月31日，各醫療機構在前期自查自糾的基礎上，按照專項治理重點內容進行重新梳理，形成補充報告，9月10日前報指定管理的醫療保障部門。在各醫療機構開展自查自糾工作的同時，市醫療保障局將聘請第三方機構同步對醫院數據進行審核，要求全市住院定點醫療機構將本院2018年1月1日至2020年6月30日的HIS數據按照《醫院提取數據模板》（附件3）提取數據并刻錄成光盤（數據超過光盤容量的可用U盤報送），同步填寫《2020年度維護醫保基金安全承諾書》（附件2），于8月5日前將光盤和承諾書交至各區縣醫保分局，市直醫療機構交至市醫保中心，各區縣醫保分局及市醫保中心匯總后將光盤和承諾書于8月10日前交至市醫療保障局基金監管科。市醫保中心負責按照《醫保數據提取模板》（附件4）提取全市住院定點醫療機構的醫保數據，于8月5日前將數據交至市醫療保障局基金監管科。各醫療機構提供的數據必須按照指定格式上報，確保數據完整、準確、真實，超期未報送數據的將被列為重點復查對象，并由指定管理的醫療保障部門下達書面限期整改通知，超過整改限期仍不報送的，暫停醫保服務協議至報送數據為止。對因提供的數據不完整、不準確，導致與醫保數據不符合的費用，將列為違規費用予以追回。對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果不明顯的機構，將在復查、抽查階段進行重點安排，并按照分類處理原則，依法依規從重處理。
（三）全面督導復查。8月-9月，各區縣醫保分局、市醫保中心要按照各自專項治理工作計劃對指定管理的醫療機構醫保基金使用情況進行全面督導、復查，做到督導復查覆蓋率100%，9月底前將督導復查結果報市醫療保障局基金監管科。對已經進行協議處理、行政處罰的問題，以及前期自查自糾整改到位的問題不再重復處理。針對部分民營、廠礦醫院財務管理制度、藥品耗材出入庫和進銷存管理制度不規范、不健全的問題，市醫療保障局將聘請會計師事務所對全市民營、廠礦住院定點醫療機構進行相關評估。
（四）開展抽查復查。10月份，市醫療保障局聯合市衛生健康委員會，根據各區縣定點醫療機構自查自糾開展情況，對各區縣專項治理工作進行重點抽查。本次專項治理期間省級醫保部門和衛生健康部門將在全省各市間開展循環交叉檢查，各級醫保部門和衛生健康部門要積極配合循環交叉檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好配合工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。各級醫療保障部門和衛生健康部門要切實提高政治站位，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，全面做好定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理行動。要正確處理好加強醫保基金監管、打擊欺詐騙保與支持醫療機構疫情防控、保證患病群眾及時有效治病的關系，大力支持醫療機構打贏疫情防控阻擊戰和開展正常醫療服務。各區縣要進一步強化領導、細化措施、壓實責任、統籌推進，確保工作任務按期完成，取得實效。
（二）嚴格執法，規范檢查程序。專項治理行動要堅持依法行政，嚴格按照規定程序實施現場檢查，行政執法人員要出示執法證件，調查取證應當制作筆錄；對各定點醫療機構報送的HIS
數據要專人專項保存，嚴格保密，不準另行復制或另做他用；要堅持嚴格執法，根據違約違規違法不同情形，分別給予協議處理、行政處罰，對事前、事中審核發現的違規費用可扣款、拒付，對事后檢查發現的違規費用要予以追回，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫保基金，該移交市場監管部門、司法機關處理的必須進行移交，堅決做到對違法違規行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態勢；要堅持輿論引導，大力宣傳醫療保障、衛生健康政策和相關法律法規，曝光欺詐騙保典型案例，營造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強內部管理。要強化定點醫療機構行業自律，健全醫療機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月基礎上，開展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監管合力。充分發揮醫療保障基金監管工作聯席會議作用，協同開展醫藥衛生領域聯合執法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力，防止重復檢查、執法擾民。對于違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，將相關問題移交紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。對于欺詐騙保涉及違法犯罪的醫療機構，將按規定移送公安機關追究刑事責任。
淄博市醫療保障局? ?淄博市衛生健康委員會
2020年7月8日