??? 醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關人民群眾切身利益，而醫保騙保犯罪嚴重危害醫保基金安全，損害人民群眾醫療保障合法權益。黨中央高度重視醫保騙保問題，各級檢察機關切實貫徹落實黨中央部署要求，持續深化醫保騙保問題整治，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實維護醫保基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益。
??? 全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪
??? “職業開藥人”收購多張醫保卡虛假就醫并大量開藥，然后再低價賣給“藥販子”，“藥販子”將藥品銷售給醫藥機構、診所后，所開藥品又高價回到了普通群眾手里。殊不知，這一來一回，其實質竟是醫保騙保犯罪，既嚴重危害醫保基金安全，又損害人民群眾醫療保障合法權益。
??? 3月初，記者在北京市密云區檢察院進行采訪，了解到一起醫保詐騙案的辦案經過。該案前不久剛入選“兩高”發布的醫保騙保犯罪典型案例。（簡潔 吳之君）
??? 異常數據“浮出水面”
??? 2017年1月至2020年9月，馬某雨多次使用趙某等11人的社會保障卡，在北京多家醫院、社區服務中心等虛假就醫、購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛等人。2020年8月，公安機關接到醫保局移送的線索后，商請密云區檢察院提前介入引導偵查。
??? “在案件辦理之初，我們僅知道馬某雨等人使用了趙某、李某的醫保卡開藥賣給他人，但對在哪里開藥、開了哪些藥、賣給哪些人等細節均不清楚。因此，在依法提前介入引導偵查初期，我們深入分析了醫保基金詐騙的特點、可能涉及的證據種類以及證據采信標準。”密云區檢察院檢察官張雪告訴記者，該院通過積極引導公安機關增加比對數據，充分挖掘已有數據價值，先從客觀證據入手，查閱馬某雨等人及被冒用人的醫保數據明細，確定他們在哪些醫院開了藥，然后調取醫院的開藥、繳費監控視頻，核對在產生費用的時間段他們有沒有去醫院開藥，形成了“以視頻確定人，以數據分析事”的偵查思路。
??? “我們還特意咨詢了醫保專家，了解并劃定了一名正常慢性病患者的一年開藥額，經對比發現，相關行為人往往在系統開藥限制的范圍內進行‘頂格開藥’，其開藥頻次和發生費用都遠超劃定的正常范圍，由此發現系統無法識別的異常數據情況，確定異常數據判斷標準，最終準確圈定了全部醫保卡提供人。”張雪介紹道。
??? 經查，馬某雨多次使用他人社會保障卡虛假就醫，并將部分藥品出售，共計騙取醫保基金44萬余元。
??? “數據畫像”斬斷犯罪鏈條
??? 醫保卡提供人找到了，那么收藥人又如何確定呢?
??? 考慮到馬某雨等人的生活圈中不大會出現外地人長期與之有密集轉賬、通話、交往見面等因素，辦案期間，辦案人員通過比對馬某雨等人的資金交易人、日常接觸人及通話記錄人是否與其交往圈有交集等信息進行“數據畫像”，從而使得收藥人曲某、周某剛浮出水面。
??? 二人到案后，辦案人員又以交易記錄為線索，牽引出了隱藏在背后的共68人的收藥賣藥鏈條。同時，為查明藥品最終去向，辦案人員結合數據中的物流付費信息、物流數據等，挖掘出盤踞外省的收藥團伙，徹底斬斷了黑灰色產業鏈。
??? 2021年5月16日，密云區檢察院以馬某雨涉嫌詐騙罪提起公訴。密云區法院經審理以詐騙罪判處馬某雨有期徒刑八年三個月，剝奪政治權利一年，并處罰金8萬元。馬某雨提出上訴后，2022年2月22日，北京市第三中級法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。
??? 此外，經檢察機關依法提起公訴，2021年10月至12月，4名收藥人因犯非法經營罪相繼被法院判處有期徒刑一年至四年不等;2021年8月至2022年3月，23名開藥人因犯詐騙罪陸續被法院判處有期徒刑七個月至八年不等。6名開藥人因犯罪情節輕微，密云區檢察院對其作出不起訴決定。
??? 個案治理—類案監督—社會治理
??? 據了解，在辦理馬某雨等人醫保詐騙案時，密云區檢察院在北京市檢察院的指導下建用了“開藥端醫保欺詐識別”法律監督模型，該模型由利用識別軟件查找異常醫保數據并追訴立案、運用“數據畫像”深挖犯罪鏈條兩個模塊組成，確保檢察機關在辦理詐騙醫保基金案件時能夠找得準、查得深、訴得出、判得下。
??? 此外，該院還利用檢察建議堵漏建制，2023年共向市域內31家醫療衛生機構制發檢察建議，促進相關醫療衛生機構開展專項整治，同時，探索與市區兩級醫療保障部門等建立模型共享、一體履職機制，并積極以案釋法，強化宣傳引導，從行業源頭治理角度為提升社會治理能力和治理水平現代化貢獻檢察智慧。
??? 在前不久開展的“檢護民生”專項行動中，該院聚焦群眾關切的醫保領域欺詐騙保突出問題，能動發揮數字檢察效能，運用法律監督模型打擊相關犯罪，截至4月7日記者發稿，已將涉案人員深挖至74人(39人被起訴，其中38人被判決)，挽回醫保基金損失400余萬元。同時，該模型經推廣應用至全市檢察機關，發現刑事案件線索31件，向外省移送線索5件。
??? 醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某貪污案，正是一起利用職務便利套取死亡人員城鄉居民醫保報銷門診費的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發布的醫保騙保犯罪典型案例。
??? “還有多少詐騙醫保基金的機構及人員在暗處藏匿?保持嚴打欺詐騙保行為的高壓態勢，保障醫保基金安全，檢察機關責無旁貸。下一步，我們要督促醫療管理部門壓實監督管理責任，加速信用監管建設，守護好人民群眾的‘救命錢’。”4月2日，洪江市檢察院檢察長李強高在接受記者采訪時說。
??? 得知記者來意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來龍去脈。2019年至2021年，擔任洪江市某鄉中心衛生院醫保報銷審核員的楊某，利用職務便利獲取轄區內174名死亡人員名單信息，據此查詢醫院城鄉居民醫保報銷系統死者當年門診報銷剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過開具虛假門診處方、繳費后再退費獲得收費票據等方法，制作虛假醫保報銷材料，向洪江市醫保局申請醫保報銷，待報銷補償金額撥付到衛生院時，再利用該院收費管理漏洞，在收費員不在崗位、自己兼任收費員的過程中，從所收現金中拿出相應金額的報銷補償金并據為己有，三年間共套取城鄉居民醫保報銷門診費用6.2萬余元。
??? 2021年12月，洪江市衛健局發現楊某利用死亡人員套取醫保基金后，將線索移送至洪江市監察委。洪江市監察委在立案調查過程中，對楊某是否具有國家工作人員身份把握不準，商請檢察機關提前介入。
??? “貪污罪的犯罪主體是國家工作人員，楊某所在的中心衛生院系差額撥款的事業單位，負責患者醫保報賬審核、定期維護農合數據庫信息、代收費用、管理和經手醫保基金，屬于從事公務。”洪江市檢察院經分析認定楊某系國家工作人員，引導監察委調取楊某身份以及工作職責等方面的證據，為后續指控犯罪夯實證據基礎。
??? 審查起訴階段，楊某自愿認罪認罰，退繳全部違法所得。2022年2月25日，洪江市檢察院對該案提起公訴。但在庭審過程中，楊某卻翻供，拒不認罪認罰。
??? “楊某認為我們不懂醫療行業的程序，取證有困難，所以在庭審中翻供，我們應該邀請醫療行業專業人士參與到案件中來，讓他沒有空子可鉆。”承辦檢察官在討論案件時提出突破思路。
??? 于是，辦案組邀請醫保、衛健領域的特邀檢察官助理參與案件辦理工作，充分發揮特邀檢察官助理的專業優勢。在大家的共同努力下，辦案檢察官熟悉了衛生院醫保基金的審批、報銷流程，查找出流程和程序的漏洞，逐一核實174名死亡人員的死亡證明、醫保報銷票據、死亡人員親屬未參與醫保報銷以及衛生院賬目與收支等情況，鎖定了證據鏈條。
??? 最終，2022年7月27日，洪江市法院以貪污罪依法判處楊某有期徒刑一年六個月，并處罰金10萬元。楊某提出上訴，11月25日，懷化市中級法院依法裁定駁回上訴，維持原判。
??? 楊某作案時間長達三年而未被發現，暴露出部分醫療機構及醫保經辦部門在醫保基金使用、監督、審核工作中存在漏洞，部分醫保經辦機構工作人員法律意識淡薄、職責權力邊界認識不清等問題。
??? 洪江市檢察院堅持治罪和治理相結合，進一步延伸檢察履職鏈條，結合正在開展的“檢護民生”專項行動，督促市醫保局、衛健局開展醫保基金專項整治活動，開展反面典型警示教育，要求積極推進信息化建設，運用科技賦能規范管理，人工日常巡查與系統動態監管緊密結合，進一步提升醫保基金使用監管法治化水平，讓覬覦醫保基金的蛀蟲無洞可鉆，切實維護人民群眾合法權益。
??? 同時，針對醫院相關工作人員紀律意識、保密意識不強的問題，洪江市檢察院向洪江市紀委監委建議依紀依規處理，在醫療行業系統開展警示教育和法治教育，協同整治醫保領域欺詐騙保犯罪，實現“辦理一案、治理一片”的效果。（張吟豐 向沭霖 張靈露）
??? 醫保基金本是老百姓看病治療的“救命錢”，卻成了不法分子眼中的“香餑餑”。指使、授意他人到醫院多開、虛開藥品，加價回購后倒賣牟利，造成國家醫療保障基金大量流失，陳某、陳某某和孫某就打造了這么一條“產業鏈”。近日，這起由上海市金山區檢察院辦理的藥販子非法倒賣利用醫保騙保購買的藥品案入選“兩高”發布的醫保騙保犯罪典型案例。
??? 頻繁開藥的“病人”
??? “高血壓、心臟病、糖尿病……”拿著三張醫保卡、掛不同科室的號，配出針對性的藥品。2021年9月，在短短一個月內，這已是吳老伯第三次來到醫院。
??? “自己的、妻子的、朋友的，還有藥販子的……”分配藥物的時候，他已經在盤算著這次的藥物被回收后自己能賺多少。
??? “爺叔、阿婆，有多余的藥嗎?高價回收……”在一個不起眼的角落，擺著一塊寫著“收藥”的牌子，一個坐在巷口的女人在拉生意。這是吳老伯第一次見到藥販子陳某的場景。
??? “高價回收藥是怎么個回收法?”碰見的次數多了，吳老伯開始好奇這個買賣，陳某殷勤地聊起了自己的“生意經”。“國家對于老人醫保報銷的比例更高，像一盒降壓藥售價50元，您醫保報銷80%，自己只需付10元，我用15元的價格回收您配出的藥，然后加點價轉賣，這樣我們都有賺。”聽著陳某的描述，吳老伯心動了。
??? 流失的醫保基金
??? 2020年起，吳老伯便開始按照陳某的要求，多次前往各大醫院配藥，除去自己吃的，其余多配出的藥都賣給了對方。殊不知，這隱藏在角落不起眼的“小生意”，其實是騙取醫保統籌基金的詐騙行為。
??? 從2020年開始，陳某就發現了這個“財富密碼”，她指使上鉤的老人們配出藥品，然后將藥品賣給陳某某，在一買一賣間輕松賺取利益。
??? 從陳某處收購藥品，將回收來的藥品寄給在外地的兒子，這是兒子孫某安排給陳某某的“任務”，孫某收到藥后轉賣給藥店牟利。為了能回收到更多的藥品，除了從陳某處收購外，陳某某開始模仿陳某主動尋找“藥源”。
??? 2022年2月，吳老伯因多次套刷醫保卡引起了醫保基金數據系統監測預警，該案由此案發。公安機關順藤摸瓜將藥販子陳某、陳某某和孫某抓獲。上海市金山區檢察院應區公安分局商請提前介入該案。
??? 不同藥品的報銷比例不同，各級醫院的自付比例也有差異，該如何認定涉案金額?為準確認定涉案金額，承辦檢察官咨詢了醫保局專業人士、醫院醫生，調取各騙保人的病例，確立了以“自用藥品超量+非自用藥品”為騙保藥品的基本原則，并借助第三方力量——醫保局專業人士，經計算最終認定涉案藥販子收取騙保藥品共計導致國家醫保金損失40余萬元。
??? 挽回損失18萬余元
??? 針對醫保金的大量流失，金山區檢察院主動作為，追繳各騙保人員及藥店老板的獲利金額，全鏈條開展追贓挽損工作，共計扣押、追繳醫保金18萬余元，現均已依法移交上海市醫保局處理。
??? 在圍繞主觀故意、藥品溯源、騙保金額全面夯實證據體系后，2023年1月，金山區檢察院依法對陳某、陳某某、孫某三人提起公訴。4月，經法院審理，被告人陳某因犯詐騙罪被判處有期徒刑八年，并處罰金6萬元;被告人陳某某因犯詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑二年五個月，并處罰金3萬元;被告人孫某因犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑三年五個月，并處罰金3萬元。
??? 在案件辦理基礎上，該院進一步延伸履職，就不法分子通過持本人以及他人醫保卡大量配取藥品后倒賣牟利，導致國家醫保統籌資金流失的問題，于前不久向相關行政單位及轄區某醫院制發社會治理檢察建議，督促加強監管及源頭的審核把關。
??? 收到檢察建議后，相關單位積極履職，通過全面自查自糾對違規問題進行整改，并設立定期培訓制度，強化門診醫生、發藥醫生需詳細審核配藥史的規定，切實把好醫保騙保的第一關口。
??? 接下來，該院將結合正在開展的“檢護民生”專項行動，繼續做好社會保險領域檢察監督工作，組織做好醫保詐騙犯罪專項整治工作。