??? 近日，馬鞍山市入選全國醫保智能監管改革試點城市。自試點工作啟動以來，市醫保部門結合本地特色補充規則，形成事前輔助決策、事中標準化監控、事后差異化審核的規則梯度，從源頭上減少違法違規使用醫?；鹦袨椤＝刂聊壳?，已啟用智能監管事前、事中、事后規則共1000余條。
??? 一是事前提醒，打造“無感式”監管。目前，全市90%以上的二級及以上定點醫療機構、定點零售藥店已接入醫保智能監管子系統事前提醒功能，通過對定點醫療機構門診處方、住院醫囑、計費結算等場景實施“事前提醒”審核，推進監管從“事后”糾錯向“事前”預警邁進。2025年，市本級事前提醒觸發3144231次，觸發違規次數6285次，警告次數27714次。同時，全面落地應用國家1.0版“兩庫”框架，制定啟用本地化規則4條，并對我市門診特殊慢性病病種1000余種藥品進行門慢雙通道藥店限病種用藥規則事前結算攔截，具有地方特色和較強的針對性、實用性。
??? 二是事中審核，定位“可疑”單據。健全醫?；鹬悄軐徍吮O管工作規范，建立從審核、申訴到拒付扣款的全流程機制。針對事中審核檢出的“可疑”費用，嚴格執行規則機審、人工復核、機構申訴、專家復審、反饋確認、終審處理6個流程，并按照要求在當月結算中完成拒付扣款。出臺《關于規范基金追回經辦流程的通知》，對于剛性規則檢出的“明確違規”單據，快速進行人工復核和確認，直接轉送至相關科室進行拒付。截至目前，監測出疑似違規人次 10586次，疑點數量14593條。
??? 三是事后監管，形成稽核“閉環”。充分利用智能監管系統數據匯集和大數據宏觀分析功能進行精細化監管，總結運用以“頻繁就醫”、“住院時間重疊”、“滯留住院”和“虛假醫療服務”為主的大數據篩查模型。精準發現如結算數量非整、藥品、診療項目醫療服務比對錯誤、同一參保人反復多家醫院出入院等風險點。并堅持稽核檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與檢查抽查相結合、強化外部監管與加強內部管理相結合的工作思路，聚焦違規重點難點，每年度在全市范圍內開展定點醫藥機構專項治理工作。2025年，已處理違規定點醫療機構70家，追回醫?；?16.60萬元。