各區、縣（市）醫療保障局（分局）、財政局、衛生健康局，有關單位：
??根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會關于印發<紹興市基本醫療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數付費暫行辦法操作細則>的通知》（紹市醫保[2019]55號）和省醫保局的工作部署，經對全市醫療機構住院費用歷史數據的測定，現就我市基本醫療保險住院費用實施總額預算管理下按DRGs點數付費的相關政策予以補充明確，請認真貫徹執行：
??一、分組標準
??按照《浙江省醫療保障局關于印發浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ—DRG）細分組目錄（1.0 版）的通知》要求，全市統一執行省醫保局發布的疾病診斷相關分組標準。
??二、差異系數
??（一）根據不同級別不同醫療機構之間服務能力的差異，按照等級系數和醫院系數結合的方式，為不同級別不同醫療機構的相關DRG組設置相應的差異系數；
??（二）DRGs點數付費辦法實施的首年度（2020年），各DRG組差異系數按以下公式計算確定：
??差異系數=等級系數×20%+醫院系數×80%
??等級系數=該級別醫療機構該DRG組住院均次費用/全市該DRG組住院均次費用（注：該級別所有醫療機構該DRG組總病例數少于等于5例時，該級別該DRG組等級系數優先按相鄰上一級別等級系數確定，上一級別等級系數不存在的按相鄰下一級別等級系數確定。該DRG組各級別等級系數均無法確定的，各級別等級系數均設置為1）。
??醫院系數=該醫療機構該DRG組住院均次費用/全市該DRG組住院均次費用（注：該醫療機構該DRG組總病例數少于等于5例時，取同級別該DRG組等級系數作為調整后醫院系數）。
??差異系數上限為1.6279，下限為0.3902
??（三）各DRG組差異系數（包括上下限）根據實際情況動態調整。原則上，DRGs點數付費辦法實施的次年起，每年一次進行差異系數調整，醫院系數每年下降10個百分點，等級系數每年增加10個百分點，逐年調整至等級系數達到60%以上。
??（四）按照衛生健康部門評定等級，醫療機構劃分為三級、二級、其他三個等級。新增定點醫療機構當年差異系數按等級系數確定，后續隨全市統一調整。
??三、穩定病組與非穩定病組
??DRG病組分為穩定病組和非穩定病組。DRG病組內例數符合大數定理要求界值或者例數達到20例及以上且CV＜1的病組為穩定病組。組內例數＜20例的病組為非穩定病組。組內例數≥20且CV≥1的病組經再次裁剪后，如CV＜1的納入穩定病組，反之納入非穩定病組。穩定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
??非穩定病組的病例、無法分入已有病組的病例，其點數=（該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用）÷全部DRG住院均次費用×100。
??四、倍率界值
??（一）高倍率病例按以下辦法確定：
??1.基準點數小于等于100點的DRG組中，費用高于該DRG組住院均次費用3倍的病例；
??2.基準點數大于100點且小于等于200點的DRG組中，費用高于該DRG組住院均次費用2.5倍的病例；
??3.基準點數大于200點的DRG組中，費用高于該DRG組住院均次費用2倍的病例。
??高倍率病例點數=對應的DRG基準點數×DRG差異系數+核準追加點數。其中核準追加點數=核準追加倍數×對應的 DRG基準點數，核準追加倍數=（該病例總費用-不合理醫療費用）÷全市該DRG住院均次費用-上限裁剪倍率。
??注：上限裁剪倍率參考高倍率確定辦法。
??（二）低倍率病例按以下辦法確定：
??住院總費用為該DRG組均次費用0.4倍及以下的病例（日間手術病例除外）。
??低倍率病例點數=(該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)÷全部DRG住院均次費用×100，最高不超過該病例對應的DRG基準點數。
??（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
??五、其他結算辦法
??（一）日間手術
??日間手術病例結算時，點數按其實際費用折算點數再上浮15%計算，最高不超過本醫療機構該DRG點數的90%。
??（二）家庭病床
??家庭病床病例結算時，點數按其實際費用折算點數，最高不超過本醫療機構該DRG點數。
??注：折算點數=（該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)÷全部DRG住院均次費用×100。
??六、特病單議
??醫保經辦機構組織專家對特殊病例進行單議，確定特殊病例的結算費用。季度單議結算僅包含以下四種情況：
??（一）對于穩定病組中高倍率病例、低倍率病例結算有疑問的病例；
??（二）危急重癥搶救患者或死亡病例；
??（三）已在醫保經辦機構備案的新技術項目病例；
??（四）經醫保經辦機構組織專家核準的其他情況；
??定點醫療機構可根據臨床需要，向DRG基金結算公示系統線上申請部分特殊患者病例進行單議核算，但須嚴格控制單議核算的患者數量，原則上每月不得超過當期本院總出院人次的5%。特病單議申請經專家審核通過，醫保經辦機構確認后進行單議核算。特病單議詳細流程另行制定。
??七、考核管理
??在對各醫療機構進行年度清算時，將考核扣罰點數計入該醫療機構的年度總點數中。具體情況包括以下：
??（一）對“分解住院”、“健康體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入出院指征住院”的病例，不予結算病例點數，并按該病例點數的1倍扣罰點數；
??（二）對故意“高套點數”的病例，不予結算病例點數，并按該高套病例點數的2倍扣罰點數；
??（三）對“將住院費用分解至門診結算”的病例，不予結算病例點數，并按該費用對應點數的3倍扣罰點數；
??（四）除以上3點外其他違規情況，根據實際情況討論予以單獨處罰；
??（五）各醫療機構可在DRG基金結算公示系統查看違規扣罰情況，對于違規扣罰有異議的持《紹興市基本醫療保險DRG點數付費定點醫療機構申訴表》（附件）向醫保經辦機構進行申訴，醫保經辦機構定期組織特病單議會議時處理并答復醫療機構。
??八、醫保基金結算
??本統籌區住院、市內異地住院、省內異地住院的醫保基金金額，由醫保經辦機構每月按各定點醫療機構按病組支付額的95%預撥。
??九、相關要求
??（一）醫保結算的住院病例，原則上全部采用刷卡或者掃碼的方式結算。如因特殊情況需采用手工報銷結算的病例，醫療機構需書面說明情況并報當地醫保經辦機構，各區、縣（市）醫保經辦機構以月為單位，在每月10日前匯總上報至市醫保經辦機構。
??（二）醫療機構申請進入、退出醫保住院基金結算，或醫院等級發生變化的，應及時向當地醫保經辦機構報備。當地醫保經辦機構確認后，書面上報市醫保經辦機構，并由市醫保經辦機構通知服務機構進行處理。
??（三）醫療新技術點數、追加總點數及獎懲點數等的具體規則另行制定。
??（四）承擔政府指令性任務、重大突發事件及重大傳染病救治、干部保健等不納入DRG點數付費。
??十、本通知實施起始時間與紹市醫保[2019]55號文件同步，執行至2022年4月，期間有重大問題和其他未盡事宜的，由醫保部門會同衛生健康、財政部門協商解決。