各市、縣（區）醫療保障局、財政局，寧東管委會社會事務局：
??? 現將《關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》印發給你們，請認真貫徹執行。
自治區醫療保障局? 自治區財政廳
2021年11月18日
（此件公開發布）
關于貫徹落實國家醫療保障待遇清單
制度的實施意見
為貫徹以人民為中心的發展思想，深入推進我區醫療保障制度改革，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益，根據《國家醫保局?財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021〕5號)?、《國家醫保局辦公室印發<貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）>的通知》(醫保辦發〔2021〕32號)、《自治區黨委?人民政府印發<關于深化醫療保障制度改革的實施意見>的通知》(寧黨發〔2021〕13號)要求，現就貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度制定如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，緊緊圍繞健康中國建設總體戰略布局，以全面建成權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標，適應建設中國特色醫療保障制度需要，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程，逐步建立健全醫療保障待遇清單制度。
（二）基本原則。
1.堅持基本保障、公平享有。從基本區情出發，遵循客觀規律，盡力而為、量力而行，切實維護人民群眾基本醫療保障需求。
2.堅持穩健持續、責任均衡。守住政府責任邊界，科學確定籌資待遇水平和各方負擔比例，實現醫保制度可持續發展。
3.堅持責任分擔、多元保障。堅持權利和義務對等，完善風險分擔機制，鼓勵發展多層次醫療保障體系。
4.堅持依法依規、科學決策。統籌制度政策安排，明確決策層級和權限，既規范決策，又鼓勵探索，推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化。
（三）目標任務。按照“確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程”的總要求，利用3年左右時間，全面落實國家醫療保障待遇清單制度，基本實現我區醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍符合國家要求。2021年底前，實現我區制度框架與國家要求相一致;2022年底前，自治區層面完成清理醫療保障待遇清單外政策;2023年底前，全面貫徹實施醫療保障待遇清單制度，基本實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡。
二、主要任務
（一）明確清單內涵，嚴格決策權限。醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策、醫保基金支付的項目和標準及不予支付的范圍。醫療保障基本制度、基本政策由國家統一制定、調整和發布。自治區在國家醫療保障待遇清單規定范圍內，細化制定自治區醫療保障待遇清單（見附件1），制定具體的籌資、待遇等政策并根據國家有關要求動態調整。各市、縣（區）按照自治區有關規定負責組織落實。
（二）統一基本制度，鞏固三重保障。基本制度是國家依據《社會保險法》、《社會救助暫行辦法》等法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的，保障群眾基本醫療需求的制度安排，包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助。自治區及各市、縣（區）在基本制度框架之外不得新設制度，現有超出清單規定的地方性制度安排，分步分類歸入國家確定的三重保障制度框架。基本醫療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助困難群眾獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。
（三）規范基本政策，保障群眾需求。基本政策是國家制定的確保基本制度規范運行的遵循和依據，主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率（標準）、參保管理等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。特殊人群保障政策由國家統一制定，各市、縣（區）不得根據職業、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。
（四）統一基金支付范圍，明確不予支付范圍。基金支付范圍：包括以準入法和排除法確定的藥品、醫用耗材目錄和醫療服務項目支付范圍。國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，除國家有明確規定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。國家建立完善醫用耗材、醫療服務項目醫保準入、管理政策，明確確定醫用耗材醫保支付范圍的程序、規則等。自治區按照國家規定政策執行并對數據進行動態維護，各市、縣（區）按照自治區統一政策及目錄執行。基金不予支付的范圍：國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目。
（五）做好銜接過渡，清理清單外政策。按照“杜絕增量、規范存量”的原則，依據國家醫療保障待遇清單制度要求，對自治區以往出臺的政策進行規范和完善。對超出待遇清單范圍的，建立擬清理和擬規范政策臺賬（見附件2、附件3），同國家政策相銜接。各市、縣（區）醫保局牽頭，對本地以往出臺的與清單不相符的政策措施進行清理。
三、實施步驟
按照《國家醫保局辦公室印發<貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）>的通知》(醫保辦發〔2021〕32號)確定的實施步驟，結合我區實際情況，確定我區貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度實施步驟。
（一）2021年。2021年11月份，自治區出臺貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度實施方案，報國家醫保局備案。2021年底前，全區統一基本醫療保障制度框架，實現鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略有效銜接，由集中資源支持脫貧攻堅向三重制度常態化保障平穩過渡，完成超基本醫保支付范圍政策的清理。自治區全面梳理以往出臺的與清單不相符的制度政策，明確時間表、路線圖，原則上“誰出臺誰負責清理”。
（二）2022年。2022年底前，完成三重保障制度中各項政策項目設置和名稱的統一規范，清理自治區層面醫療保障待遇清單外政策。按照國家要求適時統一醫療救助制度安排，地方現有各類扶貧超常規制度安排歸并入醫療救助制度，相關措施資金統一歸并入醫療救助基金。自治區范圍內依據以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基準為參照推動實現籌資和待遇基本均衡。原則上職工醫保（含生育保險）單位繳費率8%左右，個人繳費率?2%左右;居民醫保財政補助標準與個人繳費標準之比達到2:1以內。職工醫保和居民醫保按要求設置封頂線，規范和統一住院、門診慢特病起付標準，不同級別醫療機構設置差異化報銷比例。住院政策范圍內報銷比例職工醫保達到80%左右，居民醫保達到70%左右。逐步均衡大病保險、醫療救助制度的籌資待遇標準。
（三）2023年。2023年6月底前，各市、縣（區）超出待遇清單范圍的政策全面完成清理和規范，自治區對工作落實情況進行監督檢查。2023年底前，全面實現醫療保障制度安排的規范統一，全區醫療保險繳費基數、繳費年限、繳費率等籌資政策工具，以及起付標準、基金支付比例、最高支付限額等待遇政策工具符合國家和自治區要求。逐步取消影響人員流動的地方性政策門檻，嚴格執行待遇保障清單確定的基金支付范圍。全面完成大病保險超支付政策范圍費用特殊政策的清理和規范。
四、組織保障
（一）自覺提高站位，統籌推進相關工作。貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度是自治區黨委、政府確定的醫療保障制度改革的重要內容。各地要夯實主體責任，健全工作機制，推動落實政策縱向統一、待遇橫向均衡，確保基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。對各地超出清單政策不及時清理的，自治區建立追責機制，對執行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責問責。
（二）加強溝通協調，落實重大決策請示報告制度。建立自治區向國家，各市、縣（區）向自治區重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。自治區新試點、新探索的保障政策、為應對突發性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，以及提升醫保統籌層次等重大政策調整，要向國家醫保局、財政部報告同意后，按規定推進并備案。各地要嚴格按照自治區統一政策執行，不得新出臺醫療保障政策，在醫療保障政策執行過程中遇有新情況、新問題，須向自治區醫保局、財政廳請示報告同意后推進實施。
（三）加強工作銜接，確保政策平穩過渡。貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度，要統籌考慮各相關領域。要按照待遇清單制度要求，對現有政策及時完善規范，同時兼顧國家和自治區巡視、審計工作中提出問題的整改落實，有效提升人民群眾的幸福感。要將鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略、自治區“四大提升行動”統籌推進，推動醫療保障制度可持續發展。在規范清理超出醫療保障待遇清單規定政策的同時，要做好政策宣傳解讀和風險研判，正向引導社會輿論。
本意見自印發之日起執行。凡與本意見規定不符的，按照本意見執行。
附件：1.寧夏回族自治區醫療保障待遇清單（2021年版）
2.寧夏回族自治區貫徹落實國家醫療保障待遇清單
制度擬清理文件臺賬
3.寧夏回族自治區貫徹落實國家醫療保障待遇清單
制度擬規范文件臺賬
附件1
寧夏回族自治區醫療保障待遇清單
（2021年版）
一、基本制度
（一）基本醫療保險制度
1.職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）：為職工提供基本醫療保障的制度安排。
2.城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）：為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。
（二）補充醫療保險制度
1.城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。
2.職工大額醫療費用補助：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。
3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險等暫不納入清單管理。
（三）醫療救助制度
1.對符合條件的救助對象等困難群體參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。
2. 對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。
二、基本政策框架
（一）基本參保政策
1.參保范圍。
?1.1職工醫保：覆蓋所有用人單位職工，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、個體經濟組織業主及其從業人員，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。
?1.2居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。包括具有我區戶籍和非我區戶籍持有我區居住證的城鄉居民、在我區長期投資經商和務工的外省區人員的未成年子女、在我區大中專院校就讀的在校學生、及國家和自治區另行規定的其他人員。
?2.醫療救助資助參保人員范圍。
?2.1全額補貼人員范圍：特困人員（含孤兒，下同）。
?2.2定額補貼人員范圍：低保對象（含高齡低收入老年人，下同），納入相關部門監測范圍的脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難等人口。
定額資助標準由自治區醫保局、財政廳確定并適時調整。
（二）基本籌資政策
1.籌資渠道。
1.1職工醫保：由用人單位和職工按照自治區規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人按照自治區規定繳納基本醫療保險費。
1.2居民醫保：個人繳費和政府補助相結合。
1.3醫療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道籌資。
基本醫保、生育保險基金自治區級統籌調劑金模式下地市級統收統支，逐步實現自治區級統收統支。實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致。
2.繳費基數。職工醫保用人單位繳費基數為單位職工工資總
額，個人繳費基數為本人工資收入。逐步規范繳費基數。
3.參保管理。
3.1職工醫保：參加職工醫保的個人辦理法定退休手續時，視同繳費年限、實際繳費年限和通過補繳獲得的年限合并計算，須達到男30年、女25年及以上。
3.2居民醫保：每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民醫保參保集中繳費期，每年1月1日至12月31日為一個參保年度。確因不可抗因素造成的繳費逾期，可適當延長繳費期，但不得超過次年2月底。新生嬰兒在出生后半年內可不受繳費期限制，辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，參保后從出生之日起享受參保年度的醫療保障待遇。新識別的納入應保盡保范圍的特困人員、低保對象、納入相關部門監測范圍的脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口、刑滿釋放人員在超過集中繳費期后參保繳費的，可自繳費后享受相關醫療保障待遇。
4.籌資基本標準。
4.1職工醫保（含生育保險）單位繳費率：職工工資總額的8%左右。
4.2職工個人繳費率：本人工資收入的2%。
4.3居民醫保籌資標準：結合基金運行實際情況，按照不低于國家標準的要求確定我區標準。
（三）基本待遇支付政策
自治區在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額，逐步規范繳費年限政策。
1.住院待遇支付政策。
1.1起付標準：職工醫保的起付標準原則上不高于自治區上年度職工平均工資的10%，具體標準根據我區實際情況確定。不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險起付標準原則上不高于自治區城鄉居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員不設救助門檻，因病致貧家庭重病患者按統籌地區城鄉居民上年度人均可支配收入的25%左右確定。
1.2支付比例：對于起付標準以上、最高支付限額以下的住院政策范圍內的費用，職工醫保總體支付比例80%左右，城鄉居民醫保總體支付比例70%左右，不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險支付比例不低于60%。醫療救助對低保對象按不低于70%比例給予救助，特困人員按100%給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象。
1.3基金最高支付限額：職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額原則上分別達到自治區職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。醫療救助年度最高限額根據統籌地區經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力可適時調整。
2.門診待遇支付政策。
2.1普通門診：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫保、居民醫保門診統籌支付比例不低于50%。
2.2門診慢特病：高血壓、糖尿病等自治區規定的門診慢特病醫藥費用納入醫保報銷，門診慢特病病種適時調整。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核、日間手術等，可參照住院管理和支付。常見慢性病在不同級別醫療機構適當拉開報銷差距。對患門診慢特病的救助對象給予門診救助。2022年起，門診慢特病和住院救助共用年度救助限額，今后根據醫療救助資金運行情況適時調整。
3.傾斜政策。
3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并不設最高支付限額。
3.2醫療救助：對規范轉診的低保對象、特困人員和納入相關部門監測范圍的脫貧不穩定、邊緣易致貧、突發嚴重困難等符合條件的救助對象，經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，按照不低于70%比例給予傾斜救助。
三、基金支付的范圍
基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材、診療項目和醫療服務項目支付范圍目錄支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。
職工醫保個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的藥品、醫用耗材、醫療服務項目自付費用。可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫藥費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等的個人繳費。
四、其他不予支付的范圍
1.應當從工傷保險基金中支付的。
2.應當由第三人負擔的。
3.應當由公共衛生負擔的。
4.在境外就醫的。
5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。
6.有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療費用。
7.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
附件2
寧夏回族自治區貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度擬清理文件臺賬
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文件名稱
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文?號
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擬清理時限
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擬清理原因
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自治區人民政府關于印發寧夏回族自治區開展城鄉居民普惠性健康體檢工作意見的通知
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寧政發〔2014〕50號
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2021年底前
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使用醫保基金支付居民體檢費用，超支付范圍。
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自治區人民政府辦公廳關于推進健康扶貧若干政策的意見
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寧政辦發〔2017〕131號
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2021年底前
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健康扶貧政策超出醫療保障三重保障范圍。
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?附件3
寧夏回族自治區貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度擬規范文件臺賬
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文件名稱
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文?號
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擬規范時限
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擬規范內容
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自治區人民政府關于城鎮職工基本醫療保險自治區級統籌管理的意見
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寧政發〔2016〕101號
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2022年底前
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規范繳費費率、基金最高支付限額、不同制度間基金調劑等政策。
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自治區人民政府辦公廳轉發自治區人力資源和社會保障廳?財政廳《關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險有關問題的意見》的通知
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寧政辦發〔2010〕71號
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2022年底前
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規范補繳政策，與職工醫保自治區級統籌政策整合。
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自治區人民政府關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度的意見
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寧政規發〔2019〕4號
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2022年底前
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規范特殊困難群體個人繳費補助政策。
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寧夏自治區人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知
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寧政辦發〔2013〕91號
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2022年底前
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規范大病保險支付范圍、最高支付限額等政策。
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