覃塘區各定點醫藥機構、定點村衛生室：
根據《國家醫療保障局關于做好 2021 年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保函[2021]1 號)、《自治區醫保局關于做好2021年醫療保障基金監管工作的通知》(桂醫保函[2021]28號)、自治區醫保局關于印發《定點醫藥機構現場檢查全覆蓋定點醫療機構檢查清單》和《定點醫藥機構現場檢查全覆蓋定點零售藥店檢查清單》的通知(桂醫保發[2021]12 號)文件精神，覃塘區醫療保障局結合我區實際，在全區范圍內開展2021年醫保基金全覆蓋現場檢查的工作，具體方案如下：
一、總體目標
2021年醫療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九屆五中全會、自治區黨委十二屆十二次全會和自治區“兩會”精神以學習宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》為契機，加快建立健全嚴密有力的基金監管機制，推進基金監管法治化、規范化建設，要抓住重點、突破難點，強化日常監管，鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”氛圍。
二、檢查對象
對象為轄區內醫發定點醫藥機構和定點村衛生室。
三、檢查時間
2021年5月10日至5月28日
四、檢查小組
組 長:??蒙興偉?? 醫保局黨組成員、副局長
副組長: 周敏蘭?? 醫保管理中心主任
成 員： 閆小華?? 醫保局基金監管股股長
覃彩仙?? 醫保局醫藥待遇股股長
姜燕偉 ?醫保中心雙定股股長
林盛聰 ?醫保中心待遇股股長
黃春柳 ?醫保中心財務股股長
唐珍珍 ?醫保局基金監管股干部
黃莉佳 ?醫保局醫藥待遇股干部
王琳瑛 ?醫保中心待遇股干部
黃勇明 ?醫保中心雙定股干部
廖芳萍 ?醫保中心財務股干部
丘春翠 ?醫保中心財務股干部
吳麗珠 ?醫保中心待遇股干部
盧容容 ?醫保中心辦公室干部
檢查小組下設基金全覆蓋檢查辦公室，辦公室設在區醫保局基金監管住，負責基金全覆蓋檢查的日常工作及其他事項。
五、檢查內容
具體檢查內容包括但不限于以下方面：
（一）是否開展打擊欺詐騙保宣傳、醫保基金使用監督管理條例宣傳。
（二）是否開展全員培訓《醫療保障基金使用監督管理條例》。
（三）是否通過有效渠道公示欺詐騙保舉報投訴電話。
（四）是否配專（兼）職醫保管理人員，設有內部醫保管理部門（核定床位 100 人以上的醫療機構）。
（五）是否按協議要求制定醫保相關管理制度。
（六）是否按有關規定執行集中采購政策（集采藥品價格、使用量、及時回款）。
（七）是否存在誘導保院。
（八）是否存在假病人。
（九）是否存在假病情。
（十）是否存在假資料。
（十一）是否存在掛床住院。
（十二）是否存在低標準住院。
（十三）是否存將非醫保藥品串換為醫保藥品等行為。
（十四）是否能完整提供進、銷、存票據和臺帳。
（十五）其它違規問題。
六、工作要求
（一）要統一思想認識。把準重點、突破難點、主責主抓，保質保量完成醫保基金全覆蓋檢查的各項工作任務。
（二）嚴肅工作紀律，嚴格獎懲機制。在開展核查工作中，要嚴格遵守各項法律法規和守廉潔規定，不得接受被核查對象的宴請或禮金。與被核查對象有回避關系的，應按規定申請回避。對工作落實不到位的要給予通報批評，對于涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。
（三）依法處理。開展檢查中，對查實有欺詐騙保行為的，責令退回醫保基金，并處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下罰款；特別嚴重的要暫停其醫保定點服務或解除服務協議；對相關醫務人員，由區衛生健康局協調市衛生健康委依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。
（ 聯 系 人 : 閆 小 華 ； 電 話 :0775-2776910 ； 郵 箱 ：qtybjjjg@163.com）
覃塘區醫療保障局
2021年5月7日
公開方式：主動公開