各州（市）醫(yī)保局、相關醫(yī)療機構、相關企業(yè)：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）、《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委員會關于完善醫(yī)藥集中帶量采購執(zhí)行工作機制的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號）精神，現(xiàn)印發(fā)《云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結算實施方案》，請遵照執(zhí)行。?
云南省醫(yī)療保障局
2025年9月4日
（此件公開發(fā)布）
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云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結算實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）、《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委員會關于完善醫(yī)藥集中帶量采購執(zhí)行工作機制的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號）精神，建立醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應保障能力，制定本方案。
一、總體目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，充分發(fā)揮集中帶量采購醫(yī)藥產(chǎn)品（以下簡稱“集采產(chǎn)品”）、協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的引領作用，實現(xiàn)醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結算集采產(chǎn)品和國談藥貨款（以下簡稱“直接結算”），增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，進一步降低醫(yī)藥產(chǎn)品交易成本，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、結算范圍
直接結算以集采產(chǎn)品和國談藥為重點，覆蓋全省范圍，各級醫(yī)保部門先抽選醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構試行，待條件成熟后逐步擴大到所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構。到2025年底，基本實現(xiàn)國家組織集采產(chǎn)品、國談藥直接結算，到2026年底，全面實現(xiàn)集采產(chǎn)品和國談藥直接結算。
三、結算原則
（一）統(tǒng)一結算，分級清算。直接結算依托醫(yī)保信息平臺按月結算。省級醫(yī)保部門負責昆明地區(qū)省級定點醫(yī)療機構直接結算；州（市）醫(yī)保部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構的直接結算，并與縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門進行清算。
（二）陽光結算，統(tǒng)一經(jīng)辦。定點醫(yī)療機構在省集采平臺采購的藥品和醫(yī)用耗材貨款，由省本級和州（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)定點醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)確認的藥品和耗材費用，按程序從醫(yī)保基金支出戶撥付。基金支出戶類別具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實際情況確定。
（三）委托結算，厘清責任。定點醫(yī)療機構通過招采子系統(tǒng)在線簽署《藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結算委托書》（詳見附件1），委托醫(yī)保經(jīng)辦機構用應撥付給定點醫(yī)療機構的合規(guī)醫(yī)療費用，支付醫(yī)藥企業(yè)的藥品和醫(yī)用耗材貨款。
四、結算流程
（一）采購流程。醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)定點醫(yī)療機構在招采子系統(tǒng)發(fā)起的訂單，完成配送并按要求上傳發(fā)貨信息后，定點醫(yī)療機構應在5個工作日內確認配送是否完成，定點醫(yī)療機構在規(guī)定時間內未確認且未提出異議的訂單，系統(tǒng)默認確認配送完成，配送完成數(shù)據(jù)同步至招采子系統(tǒng)。定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)要在招采子系統(tǒng)進行對賬確認，確保上傳的發(fā)票金額和配送金額相符。
（二）申請流程。醫(yī)藥企業(yè)應在招采子系統(tǒng)平臺維護企業(yè)相關信息并提供銀行結算賬戶，用于接收藥品和醫(yī)用耗材結算貨款（如實際供應配送業(yè)務由集團型配送企業(yè)分公司配送，可備案授權由分公司賬戶進行貨款結算，結算貨款的有效性由集團總公司負責）。每月5日前（遇節(jié)假日順延，下同），醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與定點醫(yī)療機構實際配送的訂單信息，選擇對應的定點醫(yī)療機構和本次結算票據(jù)，在招采子系統(tǒng)內發(fā)起結算申請，之后勾選與本次結算票據(jù)相符的訂單。票據(jù)相關信息、發(fā)票總金額應與勾選的訂單明細信息和總金額相符，作為各定點醫(yī)療機構審核、結算的依據(jù)。
（三）對賬流程。定點醫(yī)療機構根據(jù)實際配送訂單明細，核對產(chǎn)品配送數(shù)量、配送金額、應付貨款等，于每月8日前在招采子系統(tǒng)上對醫(yī)藥企業(yè)申報的采購數(shù)據(jù)及相關票據(jù)進行審核。對有異議的票據(jù)應及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)在2日內核對后重新提交結算申請，若2日內未重新提交的，下一個結算周期才可重新發(fā)起結算申請。定點醫(yī)療機構未及時確認且無異議的，系統(tǒng)默認同意結算。
（四）結算流程。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門每月10日前，根據(jù)醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)的對賬結果在招采子系統(tǒng)生成需要直接結算數(shù)據(jù)，并推送至醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)/異地就醫(yī)子系統(tǒng)參與當期月結算，生成明細到各醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)療機構的支付單，并推送至醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)，用于后續(xù)與醫(yī)藥企業(yè)結算撥款。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)當月由定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)雙方確認后的藥品和醫(yī)用耗材貨款，直接與醫(yī)藥企業(yè)進行結算。定點醫(yī)療機構月結算醫(yī)保基金大于等于直接結算貨款的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥企業(yè)進行全額結算；定點醫(yī)療機構月結算醫(yī)保基金小于直接結算貨款的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構以月結算費用與直接結算貨款的比例，與各醫(yī)藥企業(yè)進行結算，差額部分向定點醫(yī)療機構發(fā)出提醒函（詳見附件2），提醒定點醫(yī)療機構應在15個工作日內與醫(yī)藥企業(yè)進行余款結算。
（五）支付流程。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應及時完成支付審批流程，每月底前按程序從醫(yī)保基金賬戶支付給醫(yī)藥企業(yè)。同時，將支付結果推送至招采子系統(tǒng)。
（六）清算流程。州（市）本級代各縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構直接結算的貨款，后續(xù)與各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門進行清算。
五、賬務處理
醫(yī)保經(jīng)辦機構在醫(yī)保基金財務會計“暫付款”下設置“藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結算”科目進行核算，用于核算直接結算的藥品和醫(yī)用耗材貨款，在與醫(yī)療機構結算醫(yī)保費用后，應及時沖銷此科目。
六、工作要求
（一）加強組織實施。各級醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領導，做好統(tǒng)籌協(xié)調，認真落實責任，精心組織實施，協(xié)同推進醫(yī)保基金“三結算”，扎實開展直接結算工作。
（二）切實落實責任。各級醫(yī)保部門要落實崗位責任，完善醫(yī)保基金結算管理，健全內部控制工作機制，加強信息化運用，提高管理水平。各級醫(yī)保部門要優(yōu)化工作流程，做好直接結算工作，督促各級定點醫(yī)療機構完善醫(yī)藥采購貨款管理相關制度，及時開展對賬工作，督促醫(yī)藥企業(yè)及時與定點醫(yī)療機構確認貨款，并按協(xié)議保障供應。
（三）加強監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門要按照醫(yī)保結算和財務管理制度，加強監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)存在不符合醫(yī)保政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議約定行為的，應督促定點醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)及時改正，并依據(jù)協(xié)議及相關政策要求給予相應處理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀結算會計憑證或電子信息等有關資料的方式騙取醫(yī)保基金支出的，應及時上報同級醫(yī)保行政部門按照規(guī)定進行處理；對不守誠信，無正當理由不按時供應的醫(yī)藥企業(yè)，要按相關政策規(guī)定及時進行處理。
本方案自2025年11月1日起實施。