各州（市）醫保局、相關醫療機構、相關企業：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（國辦發〔2021〕2號）、《國家醫保局?國家衛生健康委員會關于完善醫藥集中帶量采購執行工作機制的通知》（醫保發〔2024〕31號）精神，現印發《云南省醫保基金和醫藥企業直接結算實施方案》，請遵照執行。?
云南省醫療保障局
2025年9月4日
（此件公開發布）
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云南省醫保基金和醫藥企業直接結算實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（國辦發〔2021〕2號）、《國家醫保局?國家衛生健康委員會關于完善醫藥集中帶量采購執行工作機制的通知》（醫保發〔2024〕31號）精神，建立醫保基金和醫藥企業直接結算機制，降低醫藥流通成本，提高供應保障能力，制定本方案。
一、總體目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，充分發揮集中帶量采購醫藥產品（以下簡稱“集采產品”）、協議期內國家醫保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，實現醫保基金和醫藥企業直接結算集采產品和國談藥貨款（以下簡稱“直接結算”），增強改革的系統性、整體性、協同性，進一步降低醫藥產品交易成本，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、結算范圍
直接結算以集采產品和國談藥為重點，覆蓋全省范圍，各級醫保部門先抽選醫保定點公立醫療機構試行，待條件成熟后逐步擴大到所有醫保定點醫療機構。到2025年底，基本實現國家組織集采產品、國談藥直接結算，到2026年底，全面實現集采產品和國談藥直接結算。
三、結算原則
（一）統一結算，分級清算。直接結算依托醫保信息平臺按月結算。省級醫保部門負責昆明地區省級定點醫療機構直接結算；州（市）醫保部門負責本統籌地區內定點醫療機構的直接結算，并與縣（市、區）醫保部門進行清算。
（二）陽光結算，統一經辦。定點醫療機構在省集采平臺采購的藥品和醫用耗材貨款，由省本級和州（市）醫保經辦機構依據定點醫療機構與醫藥企業確認的藥品和耗材費用，按程序從醫保基金支出戶撥付。基金支出戶類別具體由各統籌地區醫保部門根據實際情況確定。
（三）委托結算，厘清責任。定點醫療機構通過招采子系統在線簽署《藥品和醫用耗材貨款直接結算委托書》（詳見附件1），委托醫保經辦機構用應撥付給定點醫療機構的合規醫療費用，支付醫藥企業的藥品和醫用耗材貨款。
四、結算流程
（一）采購流程。醫藥企業根據定點醫療機構在招采子系統發起的訂單，完成配送并按要求上傳發貨信息后，定點醫療機構應在5個工作日內確認配送是否完成，定點醫療機構在規定時間內未確認且未提出異議的訂單，系統默認確認配送完成，配送完成數據同步至招采子系統。定點醫療機構和醫藥企業要在招采子系統進行對賬確認，確保上傳的發票金額和配送金額相符。
（二）申請流程。醫藥企業應在招采子系統平臺維護企業相關信息并提供銀行結算賬戶，用于接收藥品和醫用耗材結算貨款（如實際供應配送業務由集團型配送企業分公司配送，可備案授權由分公司賬戶進行貨款結算，結算貨款的有效性由集團總公司負責）。每月5日前（遇節假日順延，下同），醫藥企業根據與定點醫療機構實際配送的訂單信息，選擇對應的定點醫療機構和本次結算票據，在招采子系統內發起結算申請，之后勾選與本次結算票據相符的訂單。票據相關信息、發票總金額應與勾選的訂單明細信息和總金額相符，作為各定點醫療機構審核、結算的依據。
（三）對賬流程。定點醫療機構根據實際配送訂單明細，核對產品配送數量、配送金額、應付貨款等，于每月8日前在招采子系統上對醫藥企業申報的采購數據及相關票據進行審核。對有異議的票據應及時退回并將情況反饋給醫藥企業，醫藥企業在2日內核對后重新提交結算申請，若2日內未重新提交的，下一個結算周期才可重新發起結算申請。定點醫療機構未及時確認且無異議的，系統默認同意結算。
（四）結算流程。各統籌地區醫保部門每月10日前，根據醫療機構和醫藥企業的對賬結果在招采子系統生成需要直接結算數據，并推送至醫保業務基礎子系統/異地就醫子系統參與當期月結算，生成明細到各醫藥企業、定點醫療機構的支付單，并推送至醫保業財一體化系統，用于后續與醫藥企業結算撥款。
各統籌地區醫保部門根據當月由定點醫療機構和醫藥企業雙方確認后的藥品和醫用耗材貨款，直接與醫藥企業進行結算。定點醫療機構月結算醫保基金大于等于直接結算貨款的，由醫保經辦機構與醫藥企業進行全額結算；定點醫療機構月結算醫保基金小于直接結算貨款的，由醫保經辦機構以月結算費用與直接結算貨款的比例，與各醫藥企業進行結算，差額部分向定點醫療機構發出提醒函（詳見附件2），提醒定點醫療機構應在15個工作日內與醫藥企業進行余款結算。
（五）支付流程。各統籌地區醫保部門應及時完成支付審批流程，每月底前按程序從醫保基金賬戶支付給醫藥企業。同時，將支付結果推送至招采子系統。
（六）清算流程。州（市）本級代各縣（市、區）定點醫療機構直接結算的貨款，后續與各縣（市、區）醫保部門進行清算。
五、賬務處理
醫保經辦機構在醫保基金財務會計“暫付款”下設置“藥品和醫用耗材貨款直接結算”科目進行核算，用于核算直接結算的藥品和醫用耗材貨款，在與醫療機構結算醫保費用后，應及時沖銷此科目。
六、工作要求
（一）加強組織實施。各級醫保部門要高度重視，加強組織領導，做好統籌協調，認真落實責任，精心組織實施，協同推進醫保基金“三結算”，扎實開展直接結算工作。
（二）切實落實責任。各級醫保部門要落實崗位責任，完善醫保基金結算管理，健全內部控制工作機制，加強信息化運用，提高管理水平。各級醫保部門要優化工作流程，做好直接結算工作，督促各級定點醫療機構完善醫藥采購貨款管理相關制度，及時開展對賬工作，督促醫藥企業及時與定點醫療機構確認貨款，并按協議保障供應。
（三）加強監督管理。各級醫保部門要按照醫保結算和財務管理制度，加強監督管理，發現定點醫療機構和醫藥企業存在不符合醫保政策規定及違反醫保協議約定行為的，應督促定點醫療機構和醫藥企業及時改正，并依據協議及相關政策要求給予相應處理。發現醫療機構和醫藥企業通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀結算會計憑證或電子信息等有關資料的方式騙取醫保基金支出的，應及時上報同級醫保行政部門按照規定進行處理；對不守誠信，無正當理由不按時供應的醫藥企業，要按相關政策規定及時進行處理。
本方案自2025年11月1日起實施。