??? 近日，南平市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開展康復(fù)病種按床日付費(fèi)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺(tái)背景
??? 根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部委關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號(hào)）和《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)病種按床日付費(fèi)工作的通知》（閩醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號(hào)）等精神，完善具有康復(fù)特色的醫(yī)保政策體系，規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床診療活動(dòng)，提升醫(yī)保基金使用效率，結(jié)合本市實(shí)際，決定開展康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策相關(guān)工作。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）明確實(shí)施范圍時(shí)間
??? 1.覆蓋范圍。全市范圍內(nèi)具有康復(fù)醫(yī)學(xué)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他專科醫(yī)院的康復(fù)科，康復(fù)專科醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策前應(yīng)向其所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《南平市康復(fù)病種按床日付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》，用于評(píng)估是否具備康復(fù)診療按床日付費(fèi)的資質(zhì)。
??? 2.實(shí)施對(duì)象。南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合康復(fù)病種的住院病例納入按床日付費(fèi)管理范圍。
??? 3.實(shí)施時(shí)間。自2026年1月1日起實(shí)施。2025年12月31日（含）前入院但尚未辦理出院手續(xù)的患者，仍按既往支付政策執(zhí)行。
??? 4.實(shí)施條件。患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費(fèi)用按原有付費(fèi)方式付費(fèi)，手術(shù)后至少3天或急性期治療結(jié)束，病情穩(wěn)定且經(jīng)評(píng)估符合《南平市康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種目錄（第一批）》《南平市康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種收治管理要求》要求的，可執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策。
??? （二）明確相關(guān)管理要求
??? 1.病種管理。全市統(tǒng)一執(zhí)行病種目錄，先行涵蓋腦血管（卒中）急性期康復(fù)治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復(fù)治療等3類5個(gè)主要診斷住院病種。
??? 2.收治管理。按照《南平市康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種收治管理要求》，對(duì)床日準(zhǔn)入、收治診療、床日出院、床日退出等進(jìn)行管理。
??? 3.預(yù)算管理。康復(fù)病種按床日付費(fèi)納入我市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金打包支付預(yù)算管理。參保患者按醫(yī)保目錄執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按我市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和相關(guān)報(bào)銷政策結(jié)算患者個(gè)人支付費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按參保患者住院康復(fù)床日累計(jì)定額費(fèi)用減去患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
??? （三）明確支付結(jié)算規(guī)則
??? 1.支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)疾病主要診斷，結(jié)合發(fā)病時(shí)間、功能障礙（次要診斷）數(shù)量、綜合評(píng)定結(jié)果及康復(fù)費(fèi)用占比等多種評(píng)價(jià)要素，將病種康復(fù)治療劃分為一至三個(gè)階段，梯度遞減確定康復(fù)按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 2.支付限定。經(jīng)評(píng)估，患者已達(dá)到康復(fù)目標(biāo)無(wú)需繼續(xù)治療、或已不符合康復(fù)床日收治條件的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。經(jīng)評(píng)估，患者未達(dá)到康復(fù)目標(biāo)仍需繼續(xù)治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。
??? 3.結(jié)算管理。（1）就診患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費(fèi)用按原有付費(fèi)方式付費(fèi)，病情穩(wěn)定且經(jīng)評(píng)估符合康復(fù)治療臨床標(biāo)準(zhǔn)的可按床日付費(fèi)。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，在手術(shù)治療期間或急性期治療相關(guān)費(fèi)用結(jié)算后，可直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科接受針對(duì)性功能康復(fù)，無(wú)需辦理出院手續(xù)。康復(fù)患者住院天數(shù)小于10天的，退出康復(fù)病種按床日付費(fèi)，按原有付費(fèi)方式結(jié)算。（2）連續(xù)2個(gè)自然年度內(nèi)，患者因同一病種多次住院(含轉(zhuǎn)院)行康復(fù)治療的，康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算；跨年度患者住院天數(shù)按上年度及本年度實(shí)際住院天數(shù)累計(jì)計(jì)算。累計(jì)天數(shù)內(nèi)按對(duì)應(yīng)各階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。累計(jì)天數(shù)超過180天，因同一疾病再次入院(含轉(zhuǎn)院)進(jìn)行康復(fù)治療的，不再執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策，按原有付費(fèi)方式結(jié)算。
??? （四）明確特殊病例政策
??? 1.費(fèi)用極高極低病例。符合康復(fù)病種按床日付費(fèi)入組條件，住院總費(fèi)用超過康復(fù)病種按床日付費(fèi)累計(jì)總額的2倍或低于累計(jì)總額80%的病例，定義為費(fèi)用極高病例或費(fèi)用極低病例。此類病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。費(fèi)用極高結(jié)算人次不超過當(dāng)期本院按床日付費(fèi)出院人次的5%，如超過5%，則按照住院總費(fèi)用高于康復(fù)病種按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取前5%人次按項(xiàng)目結(jié)算。
??? 2.特例單議病例。對(duì)于部分涉及危急重癥搶救或多學(xué)科聯(lián)合診療等情況的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)康復(fù)病種按床日付費(fèi)特例單議病例，全年數(shù)量不超過康復(fù)病種按床日付費(fèi)出院總病例數(shù)的5%。通過審核符合特例單議的病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。
??? （五）明確其他相關(guān)政策
??? 1.患者待遇：納入管理的參保人員依據(jù)目前我市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和相關(guān)報(bào)銷政策享受相應(yīng)待遇，不受按床日付費(fèi)影響，但應(yīng)履行如實(shí)陳述既往診治情況的義務(wù)，如未履行如實(shí)告知的，當(dāng)次醫(yī)保待遇不予報(bào)銷，并列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。
??? 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治納入管理的病例后，在符合各相關(guān)部門規(guī)定的前提下，可進(jìn)行優(yōu)化同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院、中途結(jié)轉(zhuǎn)、直接轉(zhuǎn)科、按項(xiàng)目結(jié)算等經(jīng)辦流程；要確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，不得隨意減少診療規(guī)范和臨床路徑（方案）規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)禁輕指征入院，不得拒收、推諉危重患者；嚴(yán)禁通過購(gòu)買處方、門診處方、門診檢查等方式分解按床日付費(fèi)患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥管理等規(guī)定；應(yīng)建立“一人一檔”的全治療周期的檔案管理工作機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)檔案電子化。
??? 3.醫(yī)保部門：各（縣、市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立所轄的納入管理的參保患者清單名冊(cè)，對(duì)多次住院的參保患者應(yīng)及時(shí)更新其信息。
??? 三、相關(guān)工作要求
??? （一）醫(yī)保部門按季度開展監(jiān)測(cè)評(píng)估，適時(shí)開展動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保付費(fèi)精準(zhǔn)合理；要加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的日常與專項(xiàng)審核監(jiān)督，針對(duì)疑點(diǎn)病例重點(diǎn)監(jiān)管分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等情況；要面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員組織開展政策培訓(xùn)；要面向社會(huì)加大政策宣傳力度，及時(shí)解讀政策內(nèi)容，全面宣傳實(shí)施進(jìn)展和成效。
??? （二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，明確執(zhí)行細(xì)則，加強(qiáng)日常管理，指導(dǎo)政策規(guī)范執(zhí)行；要建立意見收集和反饋機(jī)制，及時(shí)收集并反饋政策落地過程中的困難與問題，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決政策執(zhí)行過程中的難點(diǎn)堵點(diǎn)。
??? （三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全康復(fù)病種按床日付費(fèi)的院內(nèi)管理機(jī)制，統(tǒng)一實(shí)施國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，做好診療相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確上傳和實(shí)時(shí)更新，落實(shí)康復(fù)病種按床日付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要；要以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳入院記錄等相關(guān)信息，對(duì)資料數(shù)據(jù)上傳不完整的，醫(yī)保基金不予支付；要嚴(yán)格按照相關(guān)填寫要求，及時(shí)準(zhǔn)確填寫并上傳醫(yī)保基金結(jié)算清單等相關(guān)材料；要落實(shí)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)院內(nèi)事中監(jiān)控與監(jiān)測(cè)。
??? 四、預(yù)期成效
??? （一）康復(fù)診療更加規(guī)范。以多維度評(píng)價(jià)體系為支撐，結(jié)合多種評(píng)價(jià)要素，科學(xué)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位精準(zhǔn)收治患者。建立定期階段性康復(fù)評(píng)估機(jī)制，支持康復(fù)患者在康復(fù)效果較好的早期得到有效治療。同時(shí)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)原則，按照康復(fù)診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，在保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理高效利用。
??? （二）持續(xù)強(qiáng)化康復(fù)效果。采取階梯遞減的方式設(shè)置康復(fù)按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)康復(fù)治療效果較好的關(guān)鍵時(shí)間段設(shè)定相對(duì)較高的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦治療效果。定期監(jiān)測(cè)康復(fù)病種運(yùn)行情況，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)事中監(jiān)控，有效激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)效率。
??? （三）便捷患者就醫(yī)流程。針對(duì)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，在手術(shù)治療期或急性期治療相關(guān)費(fèi)用結(jié)算后，可直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科接受針對(duì)性功能康復(fù)，無(wú)需重復(fù)辦理出院、入院手續(xù)，提升參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)。
??? （四）保障特殊患者治療。對(duì)于部分涉及危急重癥搶救或多學(xué)科聯(lián)合診療、費(fèi)用較多的特殊患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)按實(shí)結(jié)算或申報(bào)特例單議病例按項(xiàng)目結(jié)算，切實(shí)保障此類康復(fù)患者的治療權(quán)益，實(shí)現(xiàn)康復(fù)保障政策的精準(zhǔn)覆蓋。
??? 四、聯(lián)系科室及聯(lián)系方式
??? 聯(lián)系科室：南平市醫(yī)療保障局價(jià)格藥采科
??? 聯(lián)系電話：0599-8380100